Костромская область
Приказ от 01 апреля 2010 года № 133
О внедрении в лечебно-профилактические учреждения Костромской области форм согласия на обработку персональных данных пациента, информированного добровольного согласия пациента на медицинское вмешательство и отказ от него
Принят
Департаментом здравоохранения Костромской обл.
01 апреля 2010 года
Департаментом здравоохранения Костромской обл.
01 апреля 2010 года
С целью усовершенствования механизма обеспечения прав граждан Костромской области на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от него в соответствии со ст. 31, 32, 33, 34 раздела VI Основ Законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1 и Федеральным законом Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" приказываю:
1.Утвердить следующие типовые формы, для использования в работе лечебно-профилактических учреждений Костромской области:
1) Согласие на обработку персональных данных пациента (приложение N 1);
2) Уведомление пациента (законного представителя) о его правах и обязанностях при оказании медицинской помощи в организации здравоохранения (приложение N 2);
3) Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство (приложение N 3);
4) Отказ пациента от госпитализации (приложение N 4);
5) Отказ пациента от медицинского вмешательства (приложение N 5).
2.Руководителям государственных учреждений здравоохранения Костромской области ввести с 01.04.2010 в работу подведомственных учреждений здравоохранения на стационарном этапе утвержденные типовые формы, в соответствии с приложениями N 1-5.
3.Комитету по здравоохранению и фармации администрации г. Костромы и руководителям муниципальных учреждений здравоохранения Костромской области рекомендовать данные типовые формы для использования в работе подведомственных учреждениях здравоохранения.
4.Контроль за исполнением данного приказа оставляю за собой.
Директор департамента
здравоохранения
Костромской области
А.И.РОСЛОВ
Приложение от 01 апреля 2010 года к № 133
Согласие на обработку персональных данных пациента
Я, нижеподписавшийся ____________________________________________________ (Ф.И.О. полностью) Проживающий по адресу ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
(по месту регистрации)
Паспорт серия _________ номер _____________, выдан в соответствии с требованиями статьи 9 федерального закона от 27.07.06 "О персональных данных" N 152-ФЗ, подтверждаю свое согласие на обработку ____________________________
_________________________________________________________________________
(название и адрес медицинского учреждения) (далее - Оператор) моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения, адрес проживания, контактный телефон, реквизиты полиса ОМС (ДМС), страховой номер индивидуального лицевого счета в Пенсионном фонде России (СНИЛС), данные о состоянии моего здоровья, заболеваниях, случаях обращения за медицинской помощью, - в медико-профилактических целях, в целях установления медицинского диагноза и оказания медицинских услуг.
В процессе оказания Оператором мне медицинской помощи я предоставляю право должностным лицам Оператора, передавать мои персональные данные, содержащие сведения, составляющие врачебную тайну, другим должностным лицам в интересах моего обследования и лечения.
Я, представляю право Оператору передавать мои персональные данные, в том числе составляющие врачебную тайну при взаимодействии Оператора со страховыми медицинскими организациями, Костромским областным фондом обязательного медицинского страхования, при осуществлении ОМС (оплата медицинской помощи, контроль качества медицинской помощи и др.).
Срок хранения моих персональных данных соответствует сроку хранения первичных медицинских документов и составляет двадцать пять лет.
Передача моих персональных данных иным лицам или иное их разглашение может осуществляться только с моего письменного согласия.
Настоящее согласие дано мной ________________________________ (дата).
Подпись субъекта персональных данных ________________________
Приложение от 01 апреля 2010 года к № 133
Уведомление пациента (законного представителя) о его правах и обязанностях при оказании медицинской помощи в организации здравоохранения
Уважаемый пациент!
В соответствии с нормами Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан N 5487-1 от 22 июля 1993 г. (далее - Основы) организация здравоохранения (далее - организация), в лице главного врача, подтверждает гарантию сохранения конфиденциальных сведений, составляющих врачебную тайну о ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество пациента)
и информирует о том, что при обращении за медицинской помощью и ее оказании в организации пациент имеет право на: уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; выбор врача, в том числе врача общей практики (семейного врача) и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными и разрешенными способами и средствами; информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство в соответствии со статьей 32 Основ; отказ от медицинского вмешательства в соответствии со статьей 33 Основ; получение информации о состоянии своего здоровья в доступной форме от лечащего врача, заведующего отделением или другого специалиста, принимающего непосредственное участие в обследовании и лечении в соответствии со статьей 31 Основ; на отказ от получения указанной информации против своей воли; возмещение ущерба в соответствии со статьей 68 Основ в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; допуск к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав, допуск к нему священнослужителя (в
условиях стационара); сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении, в соответствии со статьей 61 Основ; а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья.
Пациент уведомлен, что организация имеет право без согласия пациента или его законного представителя разгласить конфиденциальные сведения в следующих случаях: в целях обследования и лечения гражданина, не способного из-за своего состояния выразить свою волю; при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений; по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством; в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет (для больных наркоманией - до 16 лет) для информирования его родителей или законных представителей; при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий; в целях проведения военно-врачебной экспертизы в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.
Пациент обязуется соблюдать правила внутреннего распорядка организации, лечебно-охранительный режим, а также в целях получения лучших результатов не скрывать и представить лечащему врачу достоверную и полную информацию о состоянии своего здоровья: об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных средств, обо всех перенесенных ранее и имеющихся в настоящее время заболеваниях, принимаемых лекарственных препаратах, сообщать правдивые сведения о своей наследственности, о злоупотреблении алкоголем, наркотическими средствами, психотропными или токсическими веществами, об одновременном лечении у других специалистов и выполнении их рекомендаций.
В случае нарушения указанных прав, пациент может обращаться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу организации, в соответствующие профессиональные медицинские организации, либо в суд.
Я, __________________________________________________________, своей подписью удостоверяю, что текст мною прочитан, с правилами внутреннего распорядка организации я ознакомлен, мне понятно содержание и назначение данного документа. Получив полную информацию о своих правах и обязанностях, даю свое согласие на предоставление медицинским учреждением сведений о фактах моего обращения за медицинской помощью, о состоянии моего здоровья, диагнозе, в том числе через справочный стол, а также в случаях неблагоприятного прогноза развития моего заболевания следующим лицам:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон) _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон) _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, контактный телефон)
"___" ___________ 20__ г. ________________/___________________
Подпись пациента Расшифровка подписи
Если пациент, по каким-либо причинам, не может собственноручно подписать
данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников
организации:
"___" ____________ 20__ г. ______________/_____________________
Подпись Расшифровка подписи
"___"____________ 20__ г. ______________/______________________
Подпись Расшифровка подписи Приложение от 01 апреля 2010 года к № 133
Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство
Я _______________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество - полностью) ______________ года рождения, проживающий (ая) по адресу: _______________
_________________________________________________________________________
??????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?Этот раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста ? ?15 лет, или недееспособных граждан: ? ?Я, паспорт: ________________, выдан ________________________________ ? ?____________________________________________________________________ ? ?являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, ? ?попечитель) ребенка или лица, признанного недееспособным: ? ?____________________________________________________________________ ? ? (Ф.И.О. ребенка или недееспособного гражданина - полностью, ? ? год рождения) ? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????
поставлен (поставлена) в известность, что я (представляемый) госпитализирован (госпитализирована) в отделение ____________________________
_________________________________________________________________________
(указать название или профиль отделения) - Мне согласно моей воли даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого);
- Я ознакомлен (ознакомлена) с распорядком и правилами лечебно-охранительного режима, установленного в данном лечебно-профилактическом учреждении, и обязуюсь их соблюдать;
- Добровольно даю свое согласие на проведение мне (представляемому), в соответствии с назначениями врача, диагностических исследований: анализа крови общего и биохимического, исследований крови на наличие вируса иммунодефицита человека, вирусных гепатитов, бледной трепонемы, анализа мочи общего, электрокардиографии; проведения рентгеновских, ультразвуковых и эндоскопических исследований и лечебных мероприятий: прием таблетированных препаратов, инъекций, внутривенных вливаний, диагностических и лечебных пункций, физиотерапевтических процедур. Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;
- Я информирован (информирована) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;
- Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;
- Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;
- Я поставил (поставила) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил (сообщила) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;
- Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;
- Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;
- Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам: _________________________________________
_________________________________________________________________________
- Разрешаю посещение в лечебном учреждении представляемого ребенка или лица, признанного недееспособным, следующим гражданам: ______________________
_________________________________________________________________________
"___" _________ 20__ года _____________________________
Подпись пациента/законного
представителя
Расписался в моем присутствии:
Врач ____________________________________ _____________
(должность, И.О. Фамилия) (подпись) ПРИМЕЧАНИЕ: Согласие на медицинское вмешательство (лечение) в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и граждан, признанных в установленном законом порядке недееспособными, дают их законные представители (родители, усыновители, опекуны или попечители) с указанием Ф.И.О., паспортных данных, родственных отношений после сообщения им сведений о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения.
При отсутствии законных представителей решение о необходимости лечения принимает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача и законных представителей.
В случаях, когда состояние гражданина не позволяет ему выразить свою волю, а необходимость проведения лечения неотложна, вопрос о медицинском вмешательстве в интересах гражданина решает консилиум, а при невозможности собрать консилиум - непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением главного врача, а в выходные, праздничные дни, вечернее и ночное время - ответственного дежурного врача.
Дополнительная информация:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" ___________ 20__ года ________________________________________
Подпись пациента/законного представителя
Расписался в моем присутствии:
Врач __________________________________ _____________
(должность, И.О. Фамилия) (подпись) Консилиум врачей в составе:
Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________
Должность, Ф.И.О. и подпись _____________________________________________
"___" ___________ 20__ года
Приложение от 01 апреля 2010 года к № 133
Отказ от госпитализации
Я, нижеподписавшийся(аяся) _____________________________________________
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) пациент(ка) организации здравоохранения или законный представитель пациента(ки) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы пациента) отказываюсь от предложенной мне (представляемому) госпитализации.
О своем заболевании (заболевании представляемого)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ) и возможных осложнениях его течения: ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо претензий к организации здравоохранения в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.
"___" ____________ 20__ г. ____________/________________________
Подпись Расшифровка подписи Настоящий документ оформлен мной ________________________________________
_________________________________________________________________________
(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ) по результатам предварительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого) и о необходимости госпитализации
"___" ____________ 20__ г. ____________/_________________________
Подпись Расшифровка подписи Если пациент, по каким-либо причинам, не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников организации:
"___" ____________ 20__ г. _________/____________________
Подпись Расшифровка подписи
"___" ____________ 20__ г. _________/____________________
Подпись Расшифровка подписи Приложение от 01 апреля 2010 года к № 133
Отказ от медицинского вмешательства
В соответствии со статьей 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан я, нижеподписавшийся(аяся) _______________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество) пациент(ка) организации здравоохранения или законный представитель пациента(ки) ________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, реквизиты документа, подтверждающего право представлять интересы больного) отказываюсь от предложенного мне (представляемому) медицинского вмешательства _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства) О своем заболевании (заболевании представляемого) _______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(установленный и/или предварительный диагноз в соответствии с МКБ)
и возможных осложнениях его течения: ____________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
информирован(а), рекомендации по лечению получил(а).
Я (пациент или его законный представитель) не буду иметь каких-либо претензий к организации здравоохранения в случае развития негативных последствий вследствие моего решения.
"___" ____________ 20__ г. __________/____________________
Подпись Расшифровка подписи Настоящий документ оформлен мной ________________________________________
_________________________________________________________________________
(лечащий врач, зав. отделением ЛПУ) по результатам предварительного информирования пациента (законного представителя) о состоянии его здоровья (здоровья представляемого) и о необходимости, предлагаемого медицинского вмешательства
"___" ____________ 20__ г. ________/_____________________
Подпись Расшифровка подписи Если пациент, по каким-либо причинам не может собственноручно подписать данный документ, настоящий документ заверяется двумя подписями сотрудников организации:
"___" ____________ 20__ г. ________/___________________
Подпись Расшифровка подписи
"___" ____________ 20__ г. ________/___________________
Подпись Расшифровка подписи