Костромская область
Приказ от 05 мая 2010 года № 188
Об утверждении формы направления на плановую госпитализацию в ГУЗ "Костромская областная больница"
Принят
Департаментом здравоохранения Костромской обл.
05 мая 2010 года
Департаментом здравоохранения Костромской обл.
05 мая 2010 года
С целью упорядочения направления больных из муниципальных лечебно-профилактических учреждений Костромской области в ГУЗ "Костромская областная больница", исключения дублирования диагностических методов обследования, сокращения сроков пребывания больных в стационаре приказываю:
1.Утвердить прилагаемую форму направления на плановую госпитализацию в ГУЗ "Костромская областная больница".
2.Комитету по здравоохранению и фармации администрации города Костромы и главным врачам муниципальных лечебно-профилактических учреждений Костромской области довести до сведения врачей подведомственных лечебно-профилактических учреждений и использовать в работе форму направления на плановую госпитализацию в ГУЗ "Костромская областная больница" согласно приложению к настоящему приказу.
3.Контроль за выполнение данного приказа возложить на заместителя директора департамента B.С.Троицкую.
Директор департамента
здравоохранения
Костромской области
А.И.РОСЛОВ
Приложение от 05 мая 2010 года к № 188
Приложение к приказу департамента здравоохранения Костромской области от 05.05.2010 N 188
Паспорт/св-во о рождении: серия _______ N ________ _______________________________________ _________ наименование муниципального образования код ЛПУ 20___ год
НАПРАВЛЕНИЕ на плановую госпитализацию N ____ в _________________________________ системы ОМС
1. Фамилия ___________________________________________________
Штамп ЛПУ Имя ____________________ Отчество _________________________
выдавшего 2. Дата рождения _____________________________________________
направление 3. Место работы (учебы) ______________________________________
4. Должность _________________________________________________
5. Серия и N полиса ОМС ___________________ __________________
действителен до ___________________________________________
6. ИОВ, УВОВ и др. особые категории __________________________
7. Направляется в отделение __________________________________
8. Рекомендуемый режим (круглосуточный, ДС) ______________________________
9. Дата госпитализации ___________________________________________________
10. Дата предшествующей госпитализации по данному заболеванию и
наименование ЛПУ _________________________________________________________
11. Диагноз: _____________________________________________________________
__________________________________________________________________________
сопутствующий ____________________________________________________________
12. Данные обязательного минимального амбулаторного обследования.
Помимо описаний и заключений, обязательным является наличие самого
документа обследования (рентгенограмма, пленка ЭКГ, принтерные распечатки
картины при РКТ, МРТ, сцинтиграмма и т.д.)
12.1. При поступлении на консервативное лечение для всех категорий.
Для взрослых:
Общий анализ мочи от ___________ ___ (действ. 2 недели): уд. вес _________
белок _______ сахар ___________ эпителий ___________ __ лейкоц. __________
эритр. ____________ ____ цилиндры _____________
Анализ крови от ___________ (действ. 2 недели): Hb __________ г/л, лейкоц.
_______ 109 г/л, СОЭ ________ мм/ч
Сахар крови (у пациентов старше 40 лет) от____________ ____(действ. 1 год)
дата взятия
____________________ ммоль/л
результат
Флюорография органов грудной клетки (у лиц старше 15 лет)
от ________________ (действ. 1 год) ______________________________________
дата проведения
__________________________________________________________________________
заключение
ЭКГ (у пациентов старше 40 лет) от _______________________ (действ. 1 год)
дата снятия
__________________________________________________________________________
ЭКГ описание ЭКГ
Онкоосмотр проведен ________________ (действ. 1 год) _____________________
дата проведения заключение
Для детей:
Общий анализ мочи от ____________ (действ. 2 недели): уд. вес ____________
белок _________ сахар _____________ эпителий ______________ ______ лейкоц.
_____________ __эритр. ________________ ______ цилиндры __________________
Общий анализ крови от _______________ (действ. 2 недели): Hb _____________
9
____ г/л, лейкоц.___________ 10 г/л, эозиноф. _____%, палочкояд. _______%,
сегмент. ______-%, лимф. _______%, моноц. ______%, СОЭ ______ мм/ч
Справка об эпид. окружении из поликлиники ________________________________
_____ (действ. 3 дня)
Согласие на медицинское вмешательство (при поступлении детей до 15 лет без
родителей) _______________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Для всех категорий по показаниям в соответствии с действующими
нормативными документами:
Микрореакция на сифилис от ___________ ___________________________________
дата взятия результат
Обследование на гельминты от ___________ _________________________________
дата взятия результат
ВИЧ от ____________ ______________________________________________________
дата взятия результат
Нвs-антиген от _____________ _______________, анти-ВГС от ________________
дата взятия результат дата взятия
_____________
результат
Кал на КПФ от _____________ ________________________________
дата взятия результат
12.2. При поступлении на оперативное лечение (под регионарными методами
анестезии - проводниковой, эпидуральной, спинальной или под общим
обезболиванием - наркозом) перечень пункта 12.1 + дополнительно:
Для всех категорий:
Сахар крови от _______________ (действ. 2 недели): _______________ ммоль/л
дата взятия результат
Для взрослых:
Билирубин крови от _____________ (действ. 2 недели): ____________ мкмоль/л
дата взятия результат
Общий анализ крови + тромбоциты от ___________________ (действ. 2 недели):
12 9
НВ __________ г/л, эритр. __________ 10 /л, лейк. _______ 10 /л, эозиноф.
____%, палочкояд. ____%, сегмент ____%, лимф. ____%, моноц. ___%, тромбоц.
_______
ЭКГ от _______________ (действ. 1 мес.) __________________________________
дата снятия ЭКГ описание ЭКГ
__________________________________________________________________________
Осмотр терапевта от _______________ (действ. 1 мес.) _____________________
дата проведения диагноз
__________________________________________________________________________
Тромбоциты крови от ___________ (действ. 2 недели) _______________________
__________________________________________________________________________
дата взятия результат
Время свертываемости крови от ___________ (действ. 2 недели) _____________
дата взятия результат
__________________________________________________________________________
Длительность кровотечения от ___________ (действ. 2 недели) ______________
дата взятия результат
__________________________________________________________________________
Осмотр педиатра от _______________ (действ. 7 дней) ______________________
дата проведения диагноз
12. Дополнительные (+ 12.1, 12.2) данные обследования с учетом нозологии:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
13. Нетрудоспособен с ___________________________ N б/л __________________
б/л продлен по __________________________ Число дней нетрудоспособности за
последний год ____________________________________________________________
14. Группа инвалидности __________________________________________________
15. Диспансерное наблюдение в ________________ диспансерной группе у врача
__________________________________________________________________________
16. Данные о предшествующем лечении, проведенном на догоспитальном этапе с
указанием доз препаратов, сроков их применения и эффекта от них __________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
17. Цель направления в стационар _________________________________________
18. Фамилия врача, направившего больного _________________________________
подпись
19. Заведующий отделением ________________________________________________
подпись, печать ЛПУ
Дата __________________ УВАЖАЕМЫЙ ПАЦИЕНТ! Вы имеете право на выбор лечебного учреждения. По всем вопросам, проблемам, возникающим у Вас при получении медицинской помощи, можно обратиться в фонд ОМС, страховые медицинские организации (телефоны указаны на страховом полисе) и комитет по здравоохранению Костромской области. Телефон 31-43-29