Костромская область
Приказ от 31 января 2011 года № 33
Об утверждении единой формы бланка направления и выписки для пациентов, направленных на консультацию к специалистам консультативных поликлиник государственных учреждений здравоохранения Костромской области
Принят
Департаментом здравоохранения Костромской обл.
Департаментом здравоохранения Костромской обл.
С целью улучшения качества оказания консультативной помощи жителям муниципальных районов и городских округов Костромской области в условиях консультативных поликлиник государственных учреждений здравоохранения Костромской области приказываю:
1.Утвердить:
1) форму бланка направления пациентов на консультацию к специалистам консультативных поликлиник государственных учреждений здравоохранения Костромской области (приложение N 1);
2) форму выписки из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного, направленного на консультацию к специалистам консультативных поликлиник государственных учреждений здравоохранения Костромской области (приложение N 2).
2.Председателю Комитета по здравоохранению и фармации Администрации г. Костромы, главным врачам муниципальных учреждений здравоохранения Костромской области обеспечить оформление направлений и выписок для пациентов, направляемых на консультацию к специалистам консультативных поликлиник государственных учреждений здравоохранения Костромской области согласно приложениям N 1 и N 2 к настоящему приказу.
3.Главным врачам государственных учреждений здравоохранения Костромской области:
1) в срок до 10 февраля 2011 года разработать и довести до всех муниципальных учреждений здравоохранения Костромской области перечень дополнительных диагностических обследований, необходимых при направлении больного в консультативную поликлинику;
2) обеспечить направление 1 раз в месяц до 5 числа месяца, следующего за отчетным, дефектных карт в соответствующие страховые медицинские компании для предъявления штрафных санкций лечебно-профилактическим учреждениям области, пациенты которых обратились к специалистам консультативных поликлиник с неправильно оформленными направлением и выпиской из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного.
4.Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Костромской области Троицкую В.С.
Директор департамента
здравоохранения
Костромской области
А.И.РОСЛОВ
Приложение
к Приказу от 31 января 2011 года № 33
к Приказу от 31 января 2011 года № 33
Приложение
к Приказу от 31 января 2011 года № 33
к Приказу от 31 января 2011 года № 33
Штамп направившего учреждения
__________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения, направившего пациента)НАПРАВЛЕНИЕ
в консультативную поликлинику государственного
учреждения здравоохранения Костромской области
_______________________________________________
наименование и адрес учреждения
1. Ф.И.О., специальность врача, направившего пациента, ___________________ телефон ____________________ 2. Специальность врача-консультанта, к которому направляется пациент _____ __________________________________________________________________________ 3. Ф.И.О. пациента _______________________________________________________ 4. Дата рождения ____________________________ пол ________________________ 5. Домашний адрес ________________________________________________________ 6. Диагноз: ______________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ 7. Цель направления (подчеркнуть): дополнительное обследование, уточнение диагноза, коррекция лечения, решение вопроса о проведении стационарного лечения, решение вопросов, связанных с экспертизой временной и стойкой нетрудоспособности и др. (написать) ______________________________________ Подпись: лечащий врач ____________________ председатель ВК (зам. главного врача по лечебной работе) _________________ Дата "___" ____________ 20__ год Печать учреждения Приложение: выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного (подчеркнуть) на ___ листах.
обратная сторона
Заключение врача консультативной поликлиники _____________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Подпись врача
консультативной поликлиники ________________ Печать учреждения
здравоохранения
"___" _____________ 20__ год.При направлении на консультацию необходимо иметь на руках рентгенограммы, протоколы, описания исследований, а не только заключения.
Приложение
к Приказу от 31 января 2011 года № 33
к Приказу от 31 января 2011 года № 33
Приложение
к Приказу от 31 января 2011 года № 33
к Приказу от 31 января 2011 года № 33
Штамп учреждения
__________________________________________________________________________
(наименование учреждения здравоохранения)ВЫПИСКА
из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного
(подчеркнуть)
1. Фамилия, имя, отчество больного _______________________________________
__________________________________________________________________________
2. Дата рождения _________________________________________________________
3. Домашний адрес ________________________________________________________
__________________________________________________________________________
4. Место работы и род занятий ____________________________________________
__________________________________________________________________________
5. Дата: а) по амбулатории: заболевания __________________________________
направления в стационар _________________________________________
б) по стационару: поступление ___________________________________
выбытие _________________________________________________________
6. Предварительный диагноз (основное заболевание, осложнения,
сопутствующие заболевания) _______________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
7. Краткие анамнестические данные: _______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
8. Краткие клинические данные ____________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
9. Проводимое лечение: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
10. Обязательный минимум обследования пациента (клинический анализ крови,
общий анализ мочи, флюорограмма легких давностью не более 1 года, ЭКГ,
анализ крови на сахар) ___________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
11. Результаты дополнительных исследований (согласно перечню необходимых
диагностических исследований, разработанному и утвержденному приказом
соответствующего ОГБУЗ Костромской области) ______________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
12. Срок временной нетрудоспособности ____________________________________
Дата: "___" _____________ 20___ год
___________________ подпись лечащего врача
__________________ подпись председателя ВК
(заместителя главного врача по лечебной работе)
Печать учреждения здравоохранения