Ярославская область
Приказ от 28 декабря 2009 года № 5
Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по предоставлению выписок из реестров лицензий
Принят
Департаментом государственного регулирования хозяйственной деятельности Ярославской обл.
28 декабря 2009 года
Департаментом государственного регулирования хозяйственной деятельности Ярославской обл.
28 декабря 2009 года
- В редакции
- от 31.01.2011 № 4.
В соответствии с Федеральными законами от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции" и от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 января 2006 г. N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности" и постановлением Губернатора области от 04.04.2007 N 278 "Об утверждении Порядка разработки и утверждения административных регламентов исполнения государственных функций (предоставления государственных услуг)" Департамент государственного регулирования хозяйственной деятельности Ярославской области
ПРИКАЗЫВАЕТ:
1.Утвердить прилагаемый Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению выписок из реестров лицензий.
2.Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя директора департамента - председателя комитета лицензирования департамента Ячменькова Д.В.
3.Приказ вступает в силу с момента опубликования.
Директор Департамента
Н.И.НЕПРЯЕВ
Приложение от 28 декабря 2009 года к № 5
Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению выписок из реестров лицензий
1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
1.1.Административный регламент предоставления государственной услуги по предоставлению выписок из реестров лицензий (далее - Административный регламент) разработан в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года N 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг".
1.2.Административный регламент разработан в целях повышения качества предоставления государственной услуги по предоставлению выписок из реестров лицензий (далее - государственная услуга), установления стандарта предоставления государственной услуги на территории Ярославской области, который определяет состав, последовательность, сроки выполнения административных процедур, требования к порядку их выполнения, в том числе в электронной форме.
2.СТАНДАРТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ
2.1.Государственная услуга включает в себя:
- предоставление выписок из реестров лицензий на заготовку, переработку и реализацию лома цветных металлов, заготовку, переработку и реализацию лома черных металлов;
- предоставление выписок из реестра лицензий на розничную продажу алкогольной продукции.
2.2.Государственную услугу предоставляет Департамент государственного регулирования хозяйственной деятельности Ярославской области (далее - департамент).
Местонахождение департамента и почтовый адрес: ул. Победы, д. 18, г. Ярославль, ГСП.
График работы департамента:
понедельник - четверг: с 8.30 до 12.00, с 12.48 до 17.30;
пятница: с 8.30 до 12.00, с 12.48 до 16.30.
Приемные дни (работа с потребителями):
понедельник - четверг: с 9.00 до 12.00, с 13.00 до 17.00;
пятница: с 9.00 до 12.00, с 13.00 до 16.00.
Контактные телефоны: (4852) 40-09-81, телефон/факс (4852) 72-66-95.
Адрес электронной почты департамента: [email protected].уar.ru.
Адрес страницы департамента на официальном портале органов государственной власти Ярославской области в сети Интернет: http://www.yarregion.ru/depts/dgrhd.
2.3.Государственная услуга предоставляется органам государственной власти, органам местного самоуправления, физическим и юридическим лицам, индивидуальным предпринимателям (далее - потребители услуги).
2.4.Результатом предоставления государственной услуги является:
- предоставление или отказ в предоставлении выписок из реестра лицензий на заготовку, переработку и реализацию лома цветных металлов;
- предоставление или отказ в предоставлении выписок из реестра лицензий на заготовку, переработку и реализацию лома черных металлов;
- предоставление или отказ в предоставлении выписок из реестра лицензий на розничную продажу алкогольной продукции.
2.5.Срок предоставления государственной услуги: предоставление или отказ в предоставлении выписок из реестров лицензий не может превышать трех дней со дня поступления соответствующего заявления с копией документа, подтверждающего оплату предоставления выписки.
2.6.Предоставление государственной услуги осуществляется в соответствии с:
- Федеральным законом от 22 ноября 1995 года N 171-ФЗ "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции" ("Российская газета", 1999, 19 января);
- Федеральным законом от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" ("Российская газета", 2001, 10 августа);
- Постановлением Правительства Российской Федерации от 14 декабря 2006 г. N 766 "О лицензировании деятельности в области обращения с ломом цветных и черных металлов" ("Российская газета", 2006, 21 декабря);
- Законом Ярославской области от 25 июня 1999 г. N 20-з "О государственном регулировании производства и оборота этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции в Ярославской области" (далее - Закон Ярославской области от 25 июня 1999 г. N 20-з) ("Губернские вести", 1999, 1 июля, N 48);
- постановлением Губернатора области от 07.02.2007 N 80 "О лицензировании заготовки, переработки и реализации лома цветных и черных металлов и признании утратившим силу постановления Губернатора области от 16.08.2002 N 567" ("Губернские вести", 2007, 16 февраля);
- постановлением Правительства области от 09.04.2008 N 157-п "Об утверждении Порядка ведения реестра лицензий на розничную продажу алкогольной продукции и признании утратившим силу постановления Администрации области от 05.07.2006 N 137-а" ("Губернские вести", 2008, 21 апреля).
2.7.Перечень необходимых документов для предоставления государственной услуги:
2.7.1.Для физических и юридических лиц, индивидуальных предпринимателей:
- заявление о предоставлении выписки (выписок) из реестра (реестров) лицензий (далее - заявление) по форме согласно приложению 1 к Административному регламенту;
- копия документа, подтверждающего оплату предоставления государственной услуги (далее - копия документа об оплате). При необходимости уточнения размера оплаты ответственный специалист департамента предварительно осуществляет сбор требуемой информации о конкретных лицензиатах согласно представленному заявлению и определяет размер платы за предоставление государственной услуги.
2.7.2.Для органов государственной власти и органов местного самоуправления - официальный запрос.
2.8.Документы, указанные в пункте 2.7 данного раздела Административного регламента, потребитель услуги вправе представить в департамент в письменном (бумажном) виде лично или почтовым отправлением либо в электронном виде в форме электронных документов с использованием региональной комплексной информационной системы "Государственные услуги - Ярославская область" (далее - РКИС ГУ - ЯО), расположенной в сети Интернет по адресу: http://yar.gosuslugi.ru.
2.9.Основания для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги:
2.9.1.Предоставление потребителем услуги неполного пакета документов.
2.9.2.Предоставление потребителем услуги в электронной форме документов в виде:
Предоставление соискателем лицензии либо лицензиатом в электронной форме электронных документов, отсканированное качество которых менее 150 точек на дюйм, без сохранения цветопередачи и размера подлинного документа и всех аутентичных признаков его подлинности, а именно: графической подписи лица, печати, углового штампа бланка.
2.10.Основания для отказа в предоставлении государственной услуги:
- непредставление копии документа об оплате;
- несоответствие суммы в документе об оплате государственной услуги размеру платы за предоставление информации согласно запросу потребителя услуги.
2.11.В соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 года N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", пунктом 15 Порядка ведения реестра лицензий на розничную продажу алкогольной продукции, утвержденного постановлением Правительства области от 09.04.2008 N 157-п "Об утверждении Порядка ведения реестра лицензий на розничную продажу алкогольной продукции и признании утратившим силу постановления Администрации области от 05.07.2006 N 137-а", информация, содержащаяся в реестре лицензий в виде выписок о конкретных лицензиатах, предоставляется потребителям за плату.
Размер платы за предоставление информации из реестров лицензий составляет:
- из реестра лицензий на розничную продажу алкогольной продукции - десять рублей за выписку о конкретном лицензиате;
- из реестров лицензий на заготовку, переработку и реализацию лома цветных металлов, заготовку, переработку и реализацию лома черных металлов - сто рублей за выписку о конкретном лицензиате.
Информация из реестров лицензий органам государственной власти и органам местного самоуправления муниципальных образований области предоставляется бесплатно.
2.12.Максимальный срок ожидания в очереди не должен превышать тридцати минут:
- при личной подаче потребителем услуги заявления с приложением к нему копии документа об оплате;
- при выдаче потребителю услуги выписки(ок) из реестра (реестров) лицензий как результата предоставления государственной услуги.
2.13.Срок регистрации заявления и копии документа об оплате, приложенной к заявлению:
- при личном обращении потребителя услуги в департамент - не более тридцати минут;
- при подаче заявления в виде почтового отправления - в течение одного рабочего дня с момента регистрации почтового отправления в департаменте;
- при обращении в электронной форме путем подачи заявления через РКИС ГУ - ЯО - в соответствии с установленными настройками информационной системы в режиме on-line.
2.14.Требования к местам предоставления государственной услуги.
Для предоставления государственной услуги в департаменте должны быть оборудованы следующие помещения:
- офис для работы штатных сотрудников по предоставлению государственной услуги с рабочими местами, оборудованными электронными вычислительными машинами с установленными на них информационными системами, способными осуществлять взаимодействие с потребителями услуги в электронной форме, а также информационно-телекоммуникационными сетями для приема и передачи данных в электронном виде с соблюдением установленных требований к стандартам и протоколам обмена данными;
- помещение для хранения документов, представленных потребителями услуги и остающихся на хранение в департаменте;
- зал ожидания для потребителей услуги должен быть оборудован местом для заполнения заявления, информационным стендом с образцами его заполнения, реквизитами для оплаты предоставления государственной услуги и перечнем документов, необходимых для ее предоставления. Зал ожидания должен располагаться рядом с рабочим офисом штатных сотрудников департамента, регистрирующих заявления и копии документа об оплате, предоставляемые потребителями услуги.
2.15.Показатели доступности и качества предоставляемой департаментом государственной услуги.
2.15.1.Спрос на предоставление государственных услуг в электронном виде определяется на основании данных о количестве потребителей услуги, обратившихся в департамент через РКИС ГУ - ЯО, по отношению к общему количеству потребителей услуги, обратившихся в департамент за предоставлением государственной услуги за отчетный период.
2.15.2.Результативность предоставления государственной услуги определяется по результатам рассмотрения заявлений потребителей услуги, то есть отношением обработанных департаментом заявлений к необработанным, где обработанными считаются заявления, по которым потребителю услуги была предоставлена государственная услуга в соответствии с пунктом 2.4 данного раздела Административного регламента, а необработанными считаются заявления, в рассмотрении которых потребителю услуги было отказано в соответствии с пунктом 2.9 данного раздела Административного регламента.
2.16.Требования, учитывающие особенности предоставления государственной услуги.
2.16.1.Результат государственной услуги предоставляется департаментом в электронной форме в случае поступления от потребителя услуги электронного обращения через РКИС ГУ - ЯО о предоставлении выписок из реестров в электронном виде или в случае, если потребитель услуги в заявлении о предоставлении государственной услуги в бумажном виде указал на предоставление результата государственной услуги в электронной форме. Ответственный специалист предоставляет информацию в электронном виде согласно способу представления, указанному потребителем услуги в заявлении.
2.16.2.Результат предоставления государственной услуги предоставляется департаментом на бумажном носителе в случае поступления от потребителя услуги заявления в бумажном виде или в случае, если потребитель услуги в обращении о предоставлении государственной услуги в электронной форме указал на предоставление результата государственной услуги на бумажном носителе. Выписки из реестров лицензий на бумажном носителе с сопроводительным письмом выдаются потребителям услуги должностным лицом непосредственно в департаменте или направляются по почте заказным письмом.
2.16.3.В случае поступления от потребителя услуги электронного обращения через РКИС ГУ - ЯО о предоставлении выписок из реестров в электронном виде информация о ходе предоставления департаментом государственной услуги размещается на РКИС ГУ - ЯО.
3.СОСТАВ, ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР, ТРЕБОВАНИЯ К ПОРЯДКУ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ, В ТОМ ЧИСЛЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР В ЭЛЕКТРОННОЙ ФОРМЕ
3.1.Предоставление государственной услуги включает в себя:
3.1.1.Прием и регистрацию заявления и копии документа об оплате, прилагаемой к заявлению в соответствии с пунктом 2.7 раздела 2 Административного регламента.
Срок выполнения административной процедуры:
- при личном обращении потребителя услуги в департамент - не более тридцати минут;
- при подаче заявления в виде почтового отправления - в течение одного рабочего дня с момента регистрации почтового отправления в департаменте;
- при обращении в электронной форме путем подачи заявления через РКИС ГУ - ЯО - в соответствии с установленными настройками информационной системы в режиме on-line.
Регистрация документов на получение государственной услуги путем внесения данных в информационную систему РКИС ГУ - ЯО происходит только после предоставления копии документа об оплате государственной услуги.
Порядок выполнения административной процедуры отражен в блок-схеме, приведенной в приложении 2 к Административному регламенту (не приводится).
3.1.2.Оформление результата предоставления государственной услуги - не позднее трех дней со дня получения департаментом заявления и прилагаемой к заявлению копии документа об оплате.
Результат государственной услуги оформляется в виде выписки (выписок) из реестров лицензий, составленной(ых) по форме, приведенной в приложении 3 к Административному регламенту, и сопроводительного письма к ней при предоставлении выписок из реестров на бумажном носителе.
Порядок выполнения административной процедуры отражен в блок-схеме, приведенной в приложении 4 к Административному регламенту (не приводится).
Исполнение административной процедуры осуществляют должностные лица департамента в соответствии с замещаемой должностью и согласно должностным регламентам государственных гражданских служащих Ярославской области, утвержденным директором департамента.
Руководит исполнением административной процедуры и осуществляет контроль за сроком и порядком ее исполнения заместитель председателя комитета лицензирования департамента.
3.2.О ходе выполнения административных процедур, а также обо всех промежуточных этапах предоставления государственной услуги потребитель услуги информируется через РКИС ГУ - ЯО.
4.ФОРМЫ КОНТРОЛЯ ЗА ИСПОЛНЕНИЕМ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА
4.1.Текущий контроль за исполнением должностными лицами положений Административного регламента, устанавливающих требования к предоставлению государственной услуги, осуществляет председатель комитета лицензирования департамента.
4.2.Плановые проверки предоставления государственной услуги осуществляются директором департамента не реже одного раза в год.
4.3.Внеплановые проверки предоставления государственной услуги осуществляются директором департамента в течение десяти дней после поступления обращения (жалобы) потребителя услуги в адрес департамента.
5.ДОСУДЕБНЫЙ (ВНЕСУДЕБНЫЙ) ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ РЕШЕНИЙ И ДЕЙСТВИЙ (БЕЗДЕЙСТВИЯ) ДЕПАРТАМЕНТА, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ УСЛУГУ, А ТАКЖЕ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ ДЕПАРТАМЕНТА
5.1.Потребители услуги имеют право обратиться с жалобой в департамент лично или направить письменное обращение (жалобу) (далее - жалоба).
Информация для потребителей услуги об их праве на судебное и досудебное (внесудебное) обжалование действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления услуги по предоставлению выписок из реестров лицензий размещается на информационном стенде департамента и странице департамента на официальном портале органов государственной власти Ярославской области в сети Интернет.
Предметом досудебного (внесудебного) обжалования является непредоставление государственной услуги после направления потребителем услуги заявления с копией документа об оплате или нарушение сроков ее предоставления и иные действия (бездействие) должностных лиц департамента.
5.2.Потребитель услуги имеет право обратиться с претензией непосредственно к должностному лицу, допустившему, по мнению потребителя услуги, нарушение Административного регламента, совершившему действия (бездействие) или принявшему решения, предположительно нарушающие права и законные интересы потребителя услуги.
5.3.Жалоба, поступившая в департамент в форме электронного документа, подлежит рассмотрению в порядке, установленном Федеральным законом от 02.05.2006 N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации".
В жалобе потребитель услуги в обязательном порядке указывает свои фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), адрес электронной почты, если ответ должен быть направлен в форме электронного документа, и почтовый адрес, если ответ должен быть направлен в письменной форме. Потребитель услуги вправе приложить к такому обращению необходимые документы и материалы в электронной форме либо направить указанные документы и материалы или их копии в письменной форме.
Ответ на жалобу, поступившую в форме электронного документа, направляется в форме электронного документа по адресу электронной почты, указанному в обращении, или в письменной форме по почтовому адресу, указанному в обращении.
5.4.При обращении потребителя услуги в письменной форме срок рассмотрения первичной жалобы не должен превышать тридцати дней с момента регистрации жалобы, вторичной жалобы - пятнадцати дней с момента регистрации жалобы.
5.5.Жалоба потребителя услуги в письменной форме является началом административной процедуры обжалования и должна содержать следующую информацию:
- фамилию, имя, отчество физического лица или индивидуального предпринимателя, наименование юридического лица, которыми подается жалоба, их местонахождение (почтовый адрес);
- наименование органа; должность, фамилию, имя и отчество должностного лица (при наличии информации), решение, действие (бездействие) которого обжалуется;
- суть обжалуемого решения, действия (бездействия);
- личную подпись и дату.
5.6.К жалобе могут быть приложены копии документов, подтверждающих изложенные в жалобе выводы.
Информацию и документы, необходимые для обоснования и рассмотрения жалобы, потребитель услуги получает в трехдневный срок после письменного обращения в департамент.
Ответственным специалистом за прием жалоб является специалист департамента по работе с обращениями граждан (далее - ответственный специалист).
График приема ответственного специалиста:
понедельник - четверг: с 8.30 до 12.00, с 12.48 до 17.30;
пятница: с 8.30 до 12.00, с 12.48 до 16.30.
Приемные дни (работа с потребителями):
понедельник - четверг: с 9.00 до 12.00, с 13.00 до 17.00;
пятница: с 9.00 до 12.00, с 13.00 до 16.00.
Контактные телефоны: (4852) 72-67-01, телефон/факс (4852) 72-67-01, адрес электронной почты: [email protected].
5.7.Письменный ответ, содержащий результаты рассмотрения жалобы, направляется департаментом потребителю услуги в сроки, указанные в пункте 5.3 данного раздела Административного регламента.
5.8.Если в письменной жалобе не указаны фамилия потребителя, направившего жалобу, и почтовый адрес, по которому должен быть направлен ответ, ответ на жалобу не дается.
5.9.Если в указанной жалобе содержатся сведения о подготавливаемом, совершаемом или совершенном противоправном деянии, а также о лице его подготавливающем, совершающем или совершившем, жалоба подлежит направлению в государственный орган в соответствии с его компетенцией.
5.10.Жалоба, в которой обжалуется судебное решение, в течение семи дней со дня регистрации возвращается потребителю услуги, направившему жалобу, с разъяснением порядка обжалования данного судебного решения.
5.11.При получении письменной жалобы, в которой содержатся нецензурные либо оскорбительные выражения, угрозы жизни, здоровью и имуществу должностного лица, а также членов его семьи, департамент вправе оставить жалобу без ответа по существу поставленных в ней вопросов и сообщить потребителю услуги, направившему жалобу, о недопустимости злоупотребления правом.
5.12.Если текст письменной жалобы не поддается прочтению, ответ на жалобу не дается, о чем в течение семи дней со дня регистрации жалобы сообщается потребителю услуги, направившему жалобу, если его почтовый адрес поддается прочтению.
5.13.Если в письменной жалобе потребителя услуги содержится вопрос, на который потребителю услуги многократно давались письменные ответы по существу в связи с ранее направленными жалобами, и при этом в жалобе не приводятся новые доводы или обстоятельства, директор департамента вправе принять решение о безосновательности очередной жалобы и прекращении переписки с потребителем услуги по данному вопросу. Потребитель услуги, направивший жалобу, уведомляется о данном решении.
5.14.Если ответ по существу поставленного в жалобе вопроса не может быть дан без разглашения сведений, составляющих государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну, потребителю услуги, направившему жалобу, сообщается о невозможности дать ответ по существу поставленного в ней вопроса в связи с недопустимостью разглашения указанных сведений.
5.15.В случае если причины, по которым ответ по существу поставленных в жалобе вопросов не мог быть дан, в последующем были устранены, потребитель услуги вправе вновь направить жалобу в соответствующий государственный орган, орган местного самоуправления или соответствующему должностному лицу.
5.16.Должностные лица департамента несут ответственность за допущенные нарушения Административного регламента в соответствии с действующим законодательством.
5.17.Потребитель услуги имеет право обжаловать действие (бездействие) должностных лиц департамента, оказывающих государственную услугу, допустивших нарушения Административного регламента, необоснованный отказ от рассмотрения жалобы, отказ в ее удовлетворении, в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Приложение 1
к Административному регламенту
Приложение от 28 декабря 2009 года к № 5
Форма
Директору департамента
государственного регулирования
хозяйственной деятельности
Ярославской области
Н.И. Непряеву
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении выписки (выписок) из реестра
(реестров) лицензий
___________________________________________________________________________
(указываются полное и сокращенное наименование,
организационно-правовая форма
___________________________________________________________________________
юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
___________________________________________________________________________
или физического лица, данные документа, удостоверяющего
его личность)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
просит предоставить выписку (выписки) из реестра лицензий на ______________
___________________________________________________________________________
(указывается конкретный вид лицензируемой деятельности)
___________________________________________________________________________
о лицензиате (лицензиатах): _______________________________________________
(указывается наименование лицензиата и
___________________________________________________________________________
(или) муниципальное образование, на территории которого
ведется деятельность)
по состоянию на "___" ___________ 20__ г.
Выписку на бумажном носителе переслать по почтовому адресу:
__________________________________________________________________________,
выдать лично заявителю ____________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
Выписку в электронной форме предоставить на РКИС ГУ - ЯО, по электронной
почте: _______________, лично заявителю на его электронный носитель (нужное
подчеркнуть).
Контактный телефон ___________________ факс _______________________________
(указывается код города и номер телефона)
Документ, подтверждающий внесение платы за предоставление выписок из
реестров лицензий _________________________ (прилагается).
Наименование должности
руководителя (для организации) ___________ _________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
М.П.
"___" _____________ 20__ года
------------------------------------------------------------------
Заполняется представителем лицензирующего органа | Дата принятия |
| Регистрационный номер |
| Подпись ответственного исполнителя, принявшего документы |
Приложение 3
к Административному регламенту
Приложение от 28 декабря 2009 года к № 5
Форма
ДЕПАРТАМЕНТ ГОСУДАРСТВЕННОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ ХОЗЯЙСТВЕННОЙ
ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЯРОСЛАВСКОЙ ОБЛАСТИ
Выписка из реестра лицензий
на _________________________________________________________
(лицензируемый вид деятельности)
по состоянию на "___" _____________ 20__ | N п/п | Полное и сокращен- ное наи- менование юридичес- кого лица (фамилия, имя, от- чество индивиду- ального предпри- нимате- ля), ор- ганизаци- онно-пра- вовая фо- рма юри- дического лица (данные докумен- та, удос- товеряю- щего лич- ность ин- дивиду- ального предпри- нимате- ля), ОГРН, ИНН | Место нахожде- ния и почтовый адрес юриди- ческого лица (место житель- ства ин- дивиду- ального предпри- нимате- ля) | Места осущест- вления лицензи- руемого вида де- ятель- ности и условия осущест- вления деятель- ности | Срок дейст- вия лицен- зии | Регистра- ционный номер и дата при- нятия ре- шения о выдаче (предо- ставле- нии) ли- цензии | Сведения о прод- лении срока действия лицензии | Основа- ние и дата пе- реоформ- ления лицензии | Основа- ние и дата приос- тановле- ния и возоб- новления действия лицензии | Основа- ние и дата прекра- щения действия лицензии | Основа- ние и дата ан- нулиро- вания лицензии |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Директор департамента ______________ _________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)