О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
- Принято
- Федеральным фондом обязательного медицинского страхования
- Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в части проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сообщает.
- В соответствии со статьей 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) в одах за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджеты территориальных фондов, осуществляется финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) в объеме не менее фактических расходов консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на указанные цели в предыдущем году.
- Таким образом, с 1 января 2013 года за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи).
- Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. N 1074, предусмотрено, что скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) оказывается в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
- Согласно статье 40 Федерального закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
- В соответствии с Порядком организации и Проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 (далее - Порядок), к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
- Таким образом, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию следует осуществлять в соответствии с нормами, утвержденными в Порядке.
- Одновременно рекомендуем установить следующие объемы проверок скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации:
- - для ежемесячных медико-экономических экспертиз - 3% от числа поданных на оплату случаев;
- - для ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи - 1,5% от числа поданных на оплату случаев.
- В соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона.
- Предлагаем рекомендуемый перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации (приложение).
- Отчет о проведенном контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, следует представлять в электронном виде в программе USOI в разделе квартальная отчетность 003 "Права граждан" по форме отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", начиная с отчета за I квартал 2013 года.
- Председатель
- Н.Н.СТАДЧЕНКО
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)
??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской ? ? помощи для застрахованных лиц ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 1.1.?Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи: ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 1.1.1.?от 50 до 100 процентов от норматива, установленного ? ? ?территориальной программой государственных гарантий <...> ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?1.1.1.1.? не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший? ? ? риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший? ? ? риска возникновения нового заболевания; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?1.1.1.2.? повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший? ? ? риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший? ? ? риск возникновения нового заболевания; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 1.1.2.? более 100 процентов от норматива, установленного? ? ? территориальной программой государственных гарантий <...> ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?1.1.2.1.? не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший? ? ? риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший? ? ? риска возникновения нового заболевания; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ?1.1.2.2.? повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший? ? ? риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший? ? ? риск возникновения нового заболевания; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 1.2.?Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой? ? ?медицинской помощи в соответствии с территориальной программой? ? ?ОМС (устанавливается по обращениям застрахованных лиц или их? ? ?представителей), в том числе: ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 1.2.1.?не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший? ? ?риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший? ? ?риска возникновения нового заболевания; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 1.2.2.?повлекший за собой причинение вреда здоровью, в том числе? ? ?приведший к инвалидизации, либо создавший риск прогрессирования? ? ?имеющегося заболевания, либо создавший риск возникновения? ? ?нового заболевания (за исключением случаев отказа? ? ?застрахованного лица, оформленного в установленном порядке); ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 1.2.3.?приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа? ? ?застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 1.3.?Необоснованный отказ застрахованным лицам в оказании скорой? ? ?медицинской помощи при наступлении страхового случая за? ? ?пределами территории субъекта Российской Федерации, в котором? ? ?выдан полис обязательного медицинского страхования, в объеме,? ? ?установленном базовой программой обязательного медицинского? ? ?страхования, в том числе: ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 1.3.1.? не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не создавший? ? ? риска прогрессирования имеющегося заболевания, не создавший? ? ? риска возникновения нового заболевания; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 1.3.2.? повлекший за собой причинение вреда здоровью, либо создавший? ? ? риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавший? ? ? риск возникновения нового заболевания; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 1.3.3.? приведший к летальному исходу (за исключением случаев отказа? ? ? застрахованного лица, оформленного в установленном порядке) ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 1.4.?Взимание платы с застрахованных лиц за оказанную скорую? ? ?медицинскую помощь: ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 1.4.1.? предусмотренную территориальной программой обязательного? ? ? медицинского страхования; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 1.4.2.? при наступлении страхового случая за пределами территории? ? ? субъекта Российской Федерации, в котором выдан полис? ? ? обязательного медицинского страхования, в объеме,? ? ? установленном базовой программой обязательного медицинского? ? ? страхования ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 2.1.?Отсутствие на официальном сайте медицинской организации в сети? ? ?"Интернет" следующей информации: ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 2.1.1.? об условиях оказания скорой медицинской помощи,? ? ? установленных территориальной программой государственных? ? ? гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной? ? ? медицинской помощи, в том числе о сроках ожидания скорой? ? ? медицинской помощи; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 2.1.2.? о показателях доступности и качества скорой медицинской? ? ? помощи. ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения ? ? при оказании медицинской помощи ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.1.?Доказанные в установленном порядке: ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.1.1.? нарушение врачебной этики и деонтологии работниками? ? ? медицинской организации (устанавливаются по обращениям? ? ? застрахованных лиц); ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.1.2.? разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том? ? ? числе после смерти человека, лицами, которым они стали? ? ? известны при обучении, исполнении трудовых, должностных,? ? ? служебных и иных обязанностей, установленное по обращению? ? ? застрахованного лица путем проведения административного? ? ? расследования администрацией медицинской организации или мер,? ? ? принятых компетентными органами; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.1.3.? несоблюдение врачебной тайны, в том числе конфиденциальности? ? ? персональных данных, используемых в медицинских? ? ? информационных системах, установленное компетентными органами? ? ? по обращению застрахованного лица. ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.2.?Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение? ? ?необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных? ? ?мероприятий в соответствии с порядком оказания медицинской? ? ?помощи и (или) стандартами медицинской помощи: ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.2.1.? не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.2.2.? приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного? ? ? лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося? ? ? заболевания, либо создавшее риск возникновения нового? ? ? заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного? ? ? лица от лечения, оформленного в установленном порядке); ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.2.3.? приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа? ? ? застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном? ? ? порядке). ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.3.?Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки? ? ?зрения, не регламентированных стандартами медицинской помощи? ? ?мероприятий: ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.3.1.? приведших к удорожанию стоимости лечения при отсутствии? ? ? отрицательных последствий для состояния здоровья? ? ? застрахованного лица; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.3.2.? приведших к ухудшению состояния здоровья застрахованного? ? ? лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося? ? ? заболевания, либо создавшее риск возникновения нового? ? ? заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного? ? ? лица от лечения, оформленного в установленном порядке). ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.4.?Преждевременное с клинической точки зрения прекращение? ? ?проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического? ? ?эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев? ? ?отказа от лечения). ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.4.1.? не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.4.2.? приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного? ? ? лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося? ? ? заболевания, либо создавшее риск возникновения нового? ? ? заболевания (за исключением случаев отказа застрахованного? ? ? лица от лечения, оформленного в установленном порядке); ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.4.3.? приведшее к летальному исходу (за исключением случаев отказа? ? ? застрахованного лица от лечения, оформленного в установленном? ? ? порядке). ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.5.?Повторное обоснованное обращение застрахованного лица за? ? ?оказанием скорой медицинской помощью по поводу того же? ? ?заболевания в течение 24 часов. ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.6.?Действие или бездействие при оказании скорой медицинской? ? ?помощи, обусловившее развитие нового заболевания? ? ?застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания). ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.7.?Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное? ? ?назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или? ? ?антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с? ? ?риском для здоровья пациента и/или приведшее к удорожанию? ? ?стоимости лечения. ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 3.8.?Наличие расхождений диагноза основного заболевания (травмы)? ? ?скорой медицинской помощи и клинического диагноза,? ? ?установленного в приемном отделении медицинской организации,? ? ?оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе. ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации ? ? в медицинской организации ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 4.1.?Непредставление медицинской документации, подтверждающей факт? ? ?оказания застрахованному лицу скорой медицинской помощи, без? ? ?объективных причин. ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 4.2.?Дефекты оформления медицинской документации, препятствующие? ? ?проведению медико-экономической экспертизы и/или экспертизы? ? ?качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику? ? ?состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и? ? ?условия предоставления скорой медицинской помощи). ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 4.3.?Наличие признаков фальсификации медицинской документации? ? ?(дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление, с? ? ?умышленным искажением сведений о проведенных диагностических? ? ?и/или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания). ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 4.4.?Несоответствие данных медицинской документации данным счета и? ? ?реестра счетов на оплату скорой медицинской помощи, в том? ? ?числе: ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 4.4.1.? включение в счет и реестр счетов случаев, не подтвержденных? ? ? медицинской документацией; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 4.4.2.? несоответствие сроков лечения, согласно медицинской? ? ? документации, срокам, указанным в реестре счета; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 4.4.3.? несоответствие диагноза, согласно первичной медицинской? ? ? документации, застрахованного лица диагнозу, указанному в? ? ? реестре счета. ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? Раздел 5. Нарушения в оформлении ? ? и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.1.?Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату? ? ?счетов и реестров счетов, в том числе: ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.1.1.? наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах? ? ? счета; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.1.2.? сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной? ? ? медицинской помощи по реестру счетов; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.1.3.? наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к? ? ? заполнению; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.1.4.? некорректное заполнение полей реестра счетов; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.1.5.? заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна? ? ? (содержит арифметическую ошибку); ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.1.6.? дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не? ? ? соответствует отчетному периоду/периоду оплаты; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.1.7.? несоответствие кода услуги диагнозу, полу, возрасту, профилю? ? ? отделения ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.2.?Нарушения, связанные с определением принадлежности? ? ?застрахованного лица к страховой медицинской организации: ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.2.1.? включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи? ? ? лицу, застрахованному другой страховой медицинской? ? ? организацией; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.2.2.? введение в реестр счетов недостоверных персональных данных? ? ? застрахованного лица, приводящее к невозможности его полной? ? ? идентификации (ошибки в серии и номере полиса ОМС, адресе и? ? ? т.д.); ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.2.3.? включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи? ? ? застрахованному лицу, получившего полис ОМС на территории? ? ? другого субъекта Российской Федерации; ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.2.4.? включение в реестры счетов случаев оказания скорой? ? ? медицинской помощи, предоставленной категориям граждан, не? ? ? подлежащим страхованию по ОМС на территории Российской? ? ? Федерации. ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.3.?Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на? ? ?медицинскую помощь. ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.4.?Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи? ? ?медицинским работником, не имеющим сертификата или? ? ?свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской? ? ?помощи. ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.5.?Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением? ? ?в реестр счетов медицинской помощи. ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.5.1.? позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление? ? ? счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые? ? ? были оплачены ранее); ? ??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? ? 5.5.2.? дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном? ? ? реестре счетов. ? ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????