» » » О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи

О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи


Российская Федерация
Письмо ФФОМС от 24 декабря 2012 года № 9939/30-И
О порядке контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи
Принято
Федеральным фондом обязательного медицинского страхования
  1. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в части проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию сообщает.
  2. В соответствии со статьей 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) в 2013 - 2014 годах за счет межбюджетных трансфертов, передаваемых из бюджетов субъектов Российской Федерации в бюджеты территориальных фондов, осуществляется финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи) в объеме не менее фактических расходов консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на указанные цели в предыдущем году.
  3. Таким образом, с 1 января 2013 года за счет средств обязательного медицинского страхования осуществляется финансовое обеспечение скорой медицинской помощи (за исключением специализированной (санитарно-авиационной) скорой медицинской помощи).
  4. Программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 22 октября 2012 г. N 1074, предусмотрено, что скорая медицинская помощь (за исключением санитарно-авиационной эвакуации) оказывается в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования.
  5. Согласно статье 40 Федерального закона контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи медицинскими организациями в объеме и на условиях, которые установлены территориальной программой обязательного медицинского страхования и договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, проводится в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, установленным Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.
  6. В соответствии с Порядком организации и Проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденным приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 г. N 230 (далее - Порядок), к контролю объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию относятся мероприятия по проверке соответствия предоставленной застрахованному лицу медицинской помощи условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, реализовываемые посредством медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. Объектом контроля является организация и оказание медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
  7. Таким образом, контроль объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию следует осуществлять в соответствии с нормами, утвержденными в Порядке.
  8. Одновременно рекомендуем установить следующие объемы проверок скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации:
  9. - для ежемесячных медико-экономических экспертиз - 3% от числа поданных на оплату случаев;
  10. - для ежемесячных экспертиз качества медицинской помощи - 1,5% от числа поданных на оплату случаев.
  11. В соответствии с частью 10 статьи 40 Федерального закона результаты контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию являются основанием для применения мер, предусмотренных статьей 41 Федерального закона.
  12. Предлагаем рекомендуемый перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации (приложение).
  13. Отчет о проведенном контроле объемов, сроков, качества и условий предоставления скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации, следует представлять в электронном виде в программе USOI в разделе квартальная отчетность 003 "Права граждан" по форме отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", начиная с отчета за I квартал 2013 года.
  14. Председатель
  15. Н.Н.СТАДЧЕНКО
Приложение
к Письму от 24 декабря 2012 года № 9939/30-И
Перечень
Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), а также уплаты медицинской организацией штрафа, в том числе за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества (для случаев оказания скорой медицинской помощи вне медицинской организации)
  1. ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?       Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской       ?
    ?                       помощи для застрахованных лиц                     ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    1.1.?Увеличение сроков ожидания скорой медицинской помощи:           ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  1.1.1.?от 50 до 100 процентов от норматива, установленного             ?
    ?        ?территориальной программой государственных гарантий <...>       ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?1.1.1.1.?  не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не  создавший?
    ?        ?  риска прогрессирования имеющегося  заболевания,  не  создавший?
    ?        ?  риска возникновения нового заболевания;                       ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?1.1.1.2.?  повлекший за собой причинение вреда здоровью,  либо  создавший?
    ?        ?  риск прогрессирования имеющегося заболевания,  либо  создавший?
    ?        ?  риск возникновения нового заболевания;                        ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  1.1.2.?  более   100    процентов    от    норматива,    установленного?
    ?        ?  территориальной программой государственных гарантий <...>     ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?1.1.2.1.?  не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не  создавший?
    ?        ?  риска прогрессирования имеющегося  заболевания,  не  создавший?
    ?        ?  риска возникновения нового заболевания;                       ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?1.1.2.2.?  повлекший за собой причинение вреда здоровью,  либо  создавший?
    ?        ?  риск прогрессирования имеющегося заболевания,  либо  создавший?
    ?        ?  риск возникновения нового заболевания;                        ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    1.2.?Необоснованный отказ  застрахованным  лицам  в  оказании  скорой?
    ?        ?медицинской помощи в соответствии с  территориальной  программой?
    ?        ?ОМС (устанавливается по обращениям  застрахованных  лиц  или  их?
    ?        ?представителей), в том числе:                                   ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  1.2.1.?не повлекший за собой причинение вреда  здоровью,  не  создавший?
    ?        ?риска  прогрессирования  имеющегося  заболевания,  не  создавший?
    ?        ?риска возникновения нового заболевания;                         ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  1.2.2.?повлекший за  собой  причинение  вреда  здоровью,  в  том  числе?
    ?        ?приведший к инвалидизации, либо создавший риск  прогрессирования?
    ?        ?имеющегося  заболевания,  либо  создавший   риск   возникновения?
    ?        ?нового    заболевания    (за    исключением    случаев    отказа?
    ?        ?застрахованного лица, оформленного в установленном порядке);    ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  1.2.3.?приведший к летальному исходу  (за  исключением  случаев  отказа?
    ?        ?застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)     ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    1.3.?Необоснованный отказ  застрахованным  лицам  в  оказании  скорой?
    ?        ?медицинской  помощи  при  наступлении   страхового   случая   за?
    ?        ?пределами  территории  субъекта  Российской Федерации, в котором?
    ?        ?выдан полис обязательного медицинского  страхования,  в  объеме,?
    ?        ?установленном  базовой  программой  обязательного   медицинского?
    ?        ?страхования, в том числе:                                       ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  1.3.1.?  не повлекший за собой причинение вреда здоровью, не  создавший?
    ?        ?  риска прогрессирования имеющегося  заболевания,  не  создавший?
    ?        ?  риска возникновения нового заболевания;                       ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  1.3.2.?  повлекший за собой причинение вреда здоровью,  либо  создавший?
    ?        ?  риск прогрессирования имеющегося заболевания,  либо  создавший?
    ?        ?  риск возникновения нового заболевания;                        ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  1.3.3.?  приведший к летальному исходу (за исключением  случаев  отказа?
    ?        ?  застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)   ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    1.4.?Взимание  платы  с  застрахованных  лиц  за   оказанную   скорую?
    ?        ?медицинскую помощь:                                             ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  1.4.1.?  предусмотренную   территориальной   программой   обязательного?
    ?        ?  медицинского страхования;                                     ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  1.4.2.?  при наступлении  страхового  случая  за  пределами  территории?
    ?        ?  субъекта  Российской  Федерации,   в   котором   выдан   полис?
    ?        ?  обязательного    медицинского    страхования,    в     объеме,?
    ?        ?  установленном базовой  программой  обязательного  медицинского?
    ?        ?  страхования                                                   ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    Раздел 2. Отсутствие информированности застрахованного населения     ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    2.1.?Отсутствие на официальном сайте  медицинской  организации в сети?
    ?        ?"Интернет" следующей информации:                                ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  2.1.1.?  об    условиях    оказания    скорой    медицинской    помощи,?
    ?        ?  установленных   территориальной   программой   государственных?
    ?        ?  гарантий оказания гражданам  Российской  Федерации  бесплатной?
    ?        ?  медицинской помощи, в  том  числе  о  сроках  ожидания  скорой?
    ?        ?  медицинской помощи;                                           ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  2.1.2.?  о  показателях  доступности  и  качества  скорой   медицинской?
    ?        ?  помощи.                                                       ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?              Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения             ?
    ?                     при оказании медицинской помощи                     ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    3.1.?Доказанные в установленном порядке:                             ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  3.1.1.?  нарушение   врачебной   этики   и   деонтологии    работниками?
    ?        ?  медицинской   организации   (устанавливаются   по   обращениям?
    ?        ?  застрахованных лиц);                                          ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  3.1.2.?  разглашение сведений,  составляющих  врачебную  тайну,  в  том?
    ?        ?  числе  после  смерти  человека,  лицами,  которым  они   стали?
    ?        ?  известны  при  обучении,  исполнении  трудовых,   должностных,?
    ?        ?  служебных и  иных  обязанностей,  установленное  по  обращению?
    ?        ?  застрахованного  лица   путем   проведения   административного?
    ?        ?  расследования администрацией медицинской организации или  мер,?
    ?        ?  принятых компетентными органами;                              ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  3.1.3.?  несоблюдение врачебной тайны, в том  числе  конфиденциальности?
    ?        ?  персональных    данных,     используемых     в     медицинских?
    ?        ?  информационных системах, установленное компетентными  органами?
    ?        ?  по обращению застрахованного лица.                            ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    3.2.?Невыполнение,  несвоевременное   или   ненадлежащее   выполнение?
    ?        ?необходимых   пациенту   диагностических   и   (или)    лечебных?
    ?        ?мероприятий  в  соответствии  с  порядком  оказания  медицинской?
    ?        ?помощи и (или) стандартами медицинской помощи:                  ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  3.2.1.?  не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;     ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  3.2.2.?  приведших  к  ухудшению  состояния  здоровья   застрахованного?
    ?        ?  лица,   либо   создавшее   риск   прогрессирования  имеющегося?
    ?        ?  заболевания,  либо   создавшее   риск   возникновения   нового?
    ?        ?  заболевания (за  исключением  случаев  отказа  застрахованного?
    ?        ?  лица от лечения, оформленного в установленном порядке);       ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  3.2.3.?  приведших к летальному исходу (за исключением  случаев  отказа?
    ?        ?  застрахованного лица от лечения, оформленного в  установленном?
    ?        ?  порядке).                                                     ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    3.3.?Выполнение  непоказанных,  неоправданных  с  клинической   точки?
    ?        ?зрения, не  регламентированных  стандартами  медицинской  помощи?
    ?        ?мероприятий:                                                    ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  3.3.1.?  приведших  к  удорожанию  стоимости  лечения  при   отсутствии?
    ?        ?  отрицательных    последствий    для     состояния     здоровья?
    ?        ?  застрахованного лица;                                         ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  3.3.2.?  приведших  к  ухудшению  состояния  здоровья   застрахованного?
    ?        ?  лица,  либо   создавшее   риск   прогрессирования   имеющегося?
    ?        ?  заболевания,  либо   создавшее   риск   возникновения   нового?
    ?        ?  заболевания (за  исключением  случаев  отказа  застрахованного?
    ?        ?  лица от лечения, оформленного в установленном порядке).       ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    3.4.?Преждевременное   с   клинической   точки   зрения   прекращение?
    ?        ?проведения  лечебных  мероприятий  при  отсутствии  клинического?
    ?        ?эффекта  (кроме  оформленных  в  установленном  порядке  случаев?
    ?        ?отказа от лечения).                                             ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  3.4.1.?  не повлиявшее на состояние здоровья застрахованного лица;     ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  3.4.2.?  приведшее  к  ухудшению  состояния  здоровья   застрахованного?
    ?        ?  лица,  либо   создавшее   риск   прогрессирования   имеющегося?
    ?        ?  заболевания,  либо   создавшее   риск   возникновения   нового?
    ?        ?  заболевания (за  исключением  случаев  отказа  застрахованного?
    ?        ?  лица от лечения, оформленного в установленном порядке);       ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  3.4.3.?  приведшее к летальному исходу (за исключением  случаев  отказа?
    ?        ?  застрахованного лица от лечения, оформленного в  установленном?
    ?        ?  порядке).                                                     ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    3.5.?Повторное  обоснованное  обращение   застрахованного   лица   за?
    ?        ?оказанием  скорой  медицинской  помощью  по   поводу   того   же?
    ?        ?заболевания в течение 24 часов.                                 ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    3.6.?Действие  или  бездействие  при  оказании   скорой   медицинской?
    ?        ?помощи,     обусловившее     развитие     нового     заболевания?
    ?        ?застрахованного лица (развитие ятрогенного заболевания).        ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    3.7.?Необоснованное  назначение  лекарственной терапии; одновременное?
    ?        ?назначение  лекарственных  средств  -  синонимов,  аналогов  или?
    ?        ?антагонистов по фармакологическому действию и  т.п., связанное с?
    ?        ?риском  для  здоровья  пациента  и/или  приведшее  к  удорожанию?
    ?        ?стоимости лечения.                                              ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    3.8.?Наличие  расхождений  диагноза  основного  заболевания  (травмы)?
    ?        ?скорой   медицинской    помощи    и    клинического    диагноза,?
    ?        ?установленного в  приемном  отделении  медицинской  организации,?
    ?        ?оказывающей скорую медицинскую помощь на госпитальном этапе.    ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?     Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации     ?
    ?                        в медицинской организации                        ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    4.1.?Непредставление медицинской  документации,  подтверждающей  факт?
    ?        ?оказания застрахованному лицу  скорой  медицинской  помощи,  без?
    ?        ?объективных причин.                                             ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    4.2.?Дефекты  оформления  медицинской  документации,   препятствующие?
    ?        ?проведению   медико-экономической  экспертизы  и/или  экспертизы?
    ?        ?качества  медицинской  помощи  (невозможность  оценить  динамику?
    ?        ?состояния  здоровья  застрахованного  лица,  объем,  характер  и?
    ?        ?условия предоставления скорой медицинской помощи).              ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    4.3.?Наличие   признаков   фальсификации   медицинской   документации?
    ?        ?(дописки,  исправления,  "вклейки",  полное  переоформление,   с?
    ?        ?умышленным  искажением  сведений  о проведенных  диагностических?
    ?        ?и/или лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания).  ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    4.4.?Несоответствие данных медицинской документации  данным  счета  и?
    ?        ?реестра счетов  на  оплату  скорой  медицинской  помощи,  в  том?
    ?        ?числе:                                                          ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  4.4.1.?  включение в счет и реестр счетов  случаев,  не  подтвержденных?
    ?        ?  медицинской документацией;                                    ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  4.4.2.?  несоответствие   сроков    лечения,    согласно    медицинской?
    ?        ?  документации, срокам, указанным в реестре счета;              ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  4.4.3.?  несоответствие  диагноза,   согласно   первичной   медицинской?
    ?        ?  документации,  застрахованного  лица  диагнозу,  указанному  в?
    ?        ?  реестре счета.                                                ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?                    Раздел 5. Нарушения в оформлении                     ?
    ?            и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов            ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    5.1.?Нарушения, связанные с оформлением  и  предъявлением  на  оплату?
    ?        ?счетов и реестров счетов, в том числе:                          ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  5.1.1.?  наличие ошибок и/или  недостоверной  информации  в  реквизитах?
    ?        ?  счета;                                                        ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  5.1.2.?  сумма счета не соответствует  итоговой  сумме  предоставленной?
    ?        ?  медицинской помощи по реестру счетов;                         ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  5.1.3.?  наличие незаполненных полей  реестра  счетов,  обязательных  к?
    ?        ?  заполнению;                                                   ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  5.1.4.?  некорректное заполнение полей реестра счетов;                 ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  5.1.5.?  заявленная  сумма  по  позиции  реестра  счетов  не  корректна?
    ?        ?  (содержит арифметическую ошибку);                             ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  5.1.6.?  дата  оказания  медицинской  помощи  в   реестре   счетов   не?
    ?        ?  соответствует отчетному периоду/периоду оплаты;               ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  5.1.7.?  несоответствие кода услуги диагнозу, полу,  возрасту,  профилю?
    ?        ?  отделения                                                     ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    5.2.?Нарушения,    связанные    с     определением     принадлежности?
    ?        ?застрахованного лица к страховой медицинской организации:       ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  5.2.1.?  включение в реестр счетов случаев оказания медицинской  помощи?
    ?        ?  лицу,    застрахованному    другой    страховой    медицинской?
    ?        ?  организацией;                                                 ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  5.2.2.?  введение в реестр  счетов  недостоверных  персональных  данных?
    ?        ?  застрахованного лица, приводящее к  невозможности  его  полной?
    ?        ?  идентификации (ошибки в серии и номере полиса  ОМС,  адресе  и?
    ?        ?  т.д.);                                                        ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  5.2.3.?  включение в реестр счетов случаев оказания медицинской  помощи?
    ?        ?  застрахованному лицу,  получившего  полис  ОМС  на  территории?
    ?        ?  другого субъекта Российской Федерации;                        ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  5.2.4.?  включение   в   реестры   счетов   случаев   оказания   скорой?
    ?        ?  медицинской помощи,  предоставленной  категориям  граждан,  не?
    ?        ?  подлежащим  страхованию  по  ОМС  на   территории   Российской?
    ?        ?  Федерации.                                                    ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    5.3.?Нарушения, связанные  с  необоснованным  применением  тарифа  на?
    ?        ?медицинскую помощь.                                             ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    5.4.?Включение в реестр счетов случаев  оказания  медицинской  помощи?
    ?        ?медицинским   работником,    не    имеющим    сертификата    или?
    ?        ?свидетельства об аккредитации по  профилю  оказания  медицинской?
    ?        ?помощи.                                                         ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?    5.5.?Нарушения, связанные с повторным или  необоснованным  включением?
    ?        ?в реестр счетов медицинской помощи.                             ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  5.5.1.?  позиция реестра счетов оплачена ранее  (повторное  выставление?
    ?        ?  счета на оплату случаев оказания медицинской  помощи,  которые?
    ?        ?  были оплачены ранее);                                         ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    ?  5.5.2.?  дублирование  случаев  оказания  медицинской  помощи  в  одном?
    ?        ?  реестре счетов.                                               ?
    ???????????????????????????????????????????????????????????????????????????

Предыдущая новость - Об организации работы по переходу налогоплательщиков на уплату ЕНВД в добровольном порядке

Следующая новость - О применении пониженных налоговых ставок по налогу на прибыль организаций