Об утверждении формы заявки на выделение энергетических ресурсов для сверхлимитного потребления органами государственной власти Ярославской области, государственными учреждениями Ярославской области и государственными унитарными предприятиями Ярославской области

                                                     В Департамент топлива,
                                                 энергетики и регулирования
                                                тарифов Ярославской области
                                  ЗАЯВКА
                   на выделение энергетических ресурсов
                для сверхлимитного потребления на 2012 год
___________________________________________________________________________
   (наименование органа государственной власти Ярославской области,
   государственного учреждения Ярославской области, государственного
              унитарного предприятия Ярославской области)
    В  соответствии  с  Законом  Ярославской  области  от 5 октября 2011 г.
N 33-з  "Об энергосбережении  и  о повышении энергетической эффективности в
Ярославской области",  постановлением  Правительства  области от 16.02.2010
N 53-п  "Об утверждении  Порядка  определения  нормативов  затрат топлива и
энергии  и лимитов потребления энергетических ресурсов и Порядка отчетности
о соблюдении  установленных  нормативов затрат  топлива и энергии,  а также
утвержденных  лимитов   потребления   энергетических ресурсов"  и  приказом
Департамента  топлива,   энергетики  и  регулирования  тарифов  Ярославской
области  от 29.07.2011   N 3-с  "Об    утверждении    лимитов   потребления
энергетических   ресурсов   органами   государственной   власти Ярославской
области,     государственными       учреждениями     Ярославской  области и
государственными  унитарными  предприятиями Ярославской области" просим Вас
выделить ________________________________________ в объеме ________________
          (наименование энергетического ресурса)
для сверхлимитного потребления на 2012 год.
    Расчет  дополнительного    к    установленному    лимиту    потребления
энергетического ресурса прилагается.
    Информация,   обосновывающая    сверхлимитное   потребление   указанных
энергетических ресурсов, прилагается (приложение к заявке).
Руководитель
организации                    _______________  ___________________________
                                  (подпись)             (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер
организации                    _______________  ___________________________
                                  (подпись)             (Ф.И.О.)
Согласовано:
Руководитель курирующего
органа исполнительной власти
Ярославской области            ______________  ____________________________
                                 (подпись)              (Ф.И.О.)

--------------------------------
<*> Таблица 2 заполняется по каждому ресурсу, по которому необходимо увеличение потребления.

--------------------------------
<*> Таблица 4 заполняется только при потребности в выделении сверхлимитного потребления электрической энергии.

--------------------------------
<*> Таблица 5 заполняется только при потребности в выделении сверхлимитного потребления электрической энергии.

--------------------------------
<*> Таблица 8 заполняется только при потребности в выделении сверхлимитного потребления тепловой энергии.

Руководитель организации   _______________  _______________________________
                              (подпись)              (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер          _______________  _______________________________
                              (подпись)              (Ф.И.О.)
Ответственный исполнитель,
заполняющий форму          _______________  _______________________________
                              (подпись)              (Ф.И.О.)
_____________________ (номер телефона)