О внесении изменения в приказ департамента государственного регулирования хозяйственной деятельности Ярославской области от 24.02.2012 N 2

                                   Директору департамента государственного
                                   регулирования хозяйственной деятельности
                                   Ярославской области
                                   Н.И. Непряеву

                                 Заявление
               о выдаче лицензии; о переоформлении лицензии;
                   о продлении срока действия лицензии;
                 о досрочном прекращении действия лицензии
                           (нужное подчеркнуть)
    Исх. номер _________ Дата подачи заявления "___" ______________ 201  г.

Места нахождения обособленных подразделений, на которых организация
намерена осуществлять лицензируемый вид деятельности:

1

Область, район

Город (село, поселок)

Улица, дом, корп., кв.

КПП

Вид объекта

2

Область, район

Город (село, поселок)

Улица, дом, корп., кв.

КПП

Вид объекта

3

Область, район

Город (село, поселок)

Улица, дом, корп., кв.

КПП

Вид объекта

С    лицензионными    требованиями,   а   также   порядком   проведения
лицензирования ознакомлен. Достоверность указанных сведений подтверждаю.
Результат государственной услуги прошу предоставить:

??????

набумажномносителе;вэлектроннойформе.

???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Руководитель юридического лица                                           ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Должность       ?                               ?                        ?
??????????????????????????????????????????????????                        ?
?Фамилия         ?                               ?  ___________________   ?
??????????????????????????????????????????????????       (подпись)        ?
?Имя             ?                               ?                        ?
??????????????????????????????????????????????????                        ?
?Отчество        ?                               ?          М.П.          ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?  Даю бессрочное согласие на обработку, распространение и использование  ?
?                        моих персональных данных                         ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Контактный телефон:                 ?Факс:                               ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Ф.И.О. представителя  ?                                                  ?
?юридического лица     ?                                                  ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Должность, телефон    ?                                                  ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Заполняется представителем лицензирующего органа:                        ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Дата принятия документов  ?                  ?                           ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Документы приняты на      ?            листах?  _______________________  ?
?                          ?                  ?   (подпись специалиста,   ?
?                          ?                  ?   принявшего документы)   ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
?Индекс регистрации        ?                  ?                           ?
???????????????????????????????????????????????????????????????????????????
    Приложение:     места     нахождения     обособленных    подразделений,
осуществляющих лицензируемый вид деятельности, на ___ л.

Руководитель юридического лица                _____________________________
М.П.                                               (Ф.И.О./подпись)"