Об организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности в Костромской области / Костромская область» Адвокат Бакин А.В. (г. Кострома)

Костромская область

Приказ от 09 апреля 2012 года № 226

Об организации контроля качества и безопасности медицинской деятельности в Костромской области

Принят: Департаментом здравоохранения Костромской обл.

В соответствии с Федеральным законом Российской Федерации "Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ, Положением о департаменте здравоохранения Костромской области, утвержденным постановлением губернатора Костромской области от 27.12.2007 N 546 , в целях обеспечения контроля качества и безопасности медицинской деятельности в организациях, осуществляющих медицинскую деятельность на территории Костромской области, независимо от форм собственности и ведомственной принадлежности, в том числе индивидуальными предпринимателями, приказываю:
1. Утвердить примерное Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности (далее - Положение), осуществляемом органами, организациями государственной и частной систем здравоохранения, индивидуальными предпринимателями.
2. Руководителям медицинских организаций государственной и частной систем здравоохранения, индивидуальным предпринимателям:
1) в соответствии с утвержденным Положением разработать Положение о внутреннем контроле качества и безопасности медицинской деятельности, осуществляемом в своей медицинской организации;
2) обеспечить исполнение полномочий по проведению внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности.
3. Признать утратившим силу с даты вступления в силу настоящего приказа:
1) приказ департамента здравоохранения Костромской области N 725, Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования N 347 от 16.12.2008 "Об организации контроля качества медицинской помощи в Костромской области";
2) приказ департамента здравоохранения Костромской области N 247, Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования N 87 от 03.04.2009 "О внесении изменений в Приказ департамента здравоохранения и Костромского областного фонда обязательного медицинского страхования от 16.12.2008 N 725/347".
4. Приказ вступает в силу с 1 мая 2012 года.
5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора департамента здравоохранения Костромской области В.С.Троицкую.
Директор департамента
здравоохранения
Костромской области
А.И.РОСЛОВ

Приложение
к Приказу от 09 апреля 2012 года № 226

Настоящее Положение разработано в соответствии с:
Федеральным законом Российской Федерации "Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ; Федеральным законом от 2 апреля 2006 года N 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации"; Федеральным законом от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"; "Федеральным законом от 12.04.2010 N 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств"; Законом Российской Федерации от 7 февраля 1992 года N 2300-1 "О защите прав потребителей"; Федеральным законом Российской Федерации от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"; Постановлением Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 года N 27 "Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями"; Приказами Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24 сентября 2008 года N 513н "Об организации деятельности врачебных комиссий медицинских организаций" и от 22 мая 2009 года N 269н "О внесении изменений в порядок организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденный Приказом МЗ и СР РФ от 24.09.2008 N 513н "Об организации деятельности врачебных комиссий медицинских организаций" и иными нормативными правовыми актами.
Положение устанавливает общие организационные и методические принципы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в учреждениях здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности на территории Костромской области.
Медицинская деятельность - профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях.
Медицинская помощь - комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг.
Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Лекарственные средства - вещества или их комбинации, вступающие в контакт с организмом человека или животного, проникающие в органы, ткани организма человека или животного, применяемые для профилактики, диагностики (за исключением веществ или их комбинаций, не контактирующих с организмом человека или животного), лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности и полученные из крови, плазмы крови, из органов, тканей организма человека или животного, растений, минералов методами синтеза или с применением биологических технологий.
Лекарственные препараты - лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания, реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.
Фальсифицированное лекарственное средство - лекарственное средство, сопровождаемое ложной информацией о его составе и (или) производителе.
Недоброкачественное лекарственное средство - лекарственное средство, не соответствующее требованиям фармакопейной статьи либо в случае ее отсутствия требованиям нормативной документации или нормативного документа.
Целью осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности является соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий, приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи, приоритет охраны здоровья детей, доступность и качество медицинской помощи, недопустимость отказа в оказании медицинской помощи.
Объектом контроля является порядок и качество медицинской помощи, оказываемой в медицинских организациях всех видов собственности, расположенных на территории Костромской области.
Контроль качества и безопасности медицинской деятельности - определение соответствия качества и безопасности оказываемой медицинской деятельности установленным требованиям, порядкам, стандартам в сфере здравоохранения.
Система контроля качества и безопасности медицинской деятельности - это совокупность взаимосвязанных структурных элементов и функциональных механизмов контроля, обеспечивающая получение необходимой информации в целях принятия управленческих решений, направленных на улучшение качества медицинской помощи.
Основными задачам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются:
- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретной медицинской организации;
- проведение экспертизы процесса оказания медицинской помощи конкретным пациентам, соблюдение лицензионных требований и условий, порядков и стандартов оказания медицинской помощи и клинических протоколов, утвержденных в сфере здравоохранения;
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинских организаций;
- контроль обоснованности назначения и выписки лекарственных препаратов на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке, в том числе лицам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
- предотвращение применения при оказании медицинской помощи недоброкачественных и фальсифицированных лекарственных препаратов;
- контроль за регистрацией, своевременным и правильным оформлением выявленных побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов, предоставлением информации в порядке, установленном уполномоченным органом;
- соблюдение требований к качеству оформления медицинской документации;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- подготовка рекомендаций, способствующих повышению качества и эффективности медицинской помощи, направленных на предупреждение дефектов в работе, врачебных ошибок;
- подготовка руководителями медицинских организаций совместно с департаментом здравоохранения области рекомендаций, способствующих повышению качества, направленных на предупреждение дефектов в работе, врачебных ошибок;
- контроль реализации управленческих решений.
2. Организация и порядок проведения внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в Костромской области
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется экспертным путем должностными лицами медицинских организаций, врачебными комиссиями (далее - ВК).
На уровне медицинских организаций ответственным за обеспечение контроля качества безопасности медицинской деятельности является руководитель организации.
Внутренняя экспертиза, как правило, проводится по первичной медицинской документации (медицинской карте стационарного больного, медицинской карте амбулаторного больного и т.п.). При необходимости может быть проведена очная экспертиза качества и безопасности медицинской деятельности.
Экспертиза качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях проводится:
1. Контроль лечащего врача:
- выявление дефектов в оказании медицинской помощи на предшествующем этапе (оказание доврачебной помощи в фельдшерско-акушерском пункте на участке обслуживания), в том числе дефектов ведения медицинской документации, обследования, диагностики, лечения, экспертизы нетрудоспособности и т.п.;
- оценка состояния здоровья больного при обращении;
- составление плана обследования и лечения больного (с учетом устранения выявленных дефектов предыдущего этапа, стандартов обследования и лечения);
- при выявлении побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов информация об этом представляется заведующему отделением/поликлиникой в порядке, установленном в медицинской организации;
- оформление медицинской документации в строгом соответствии с установленными требованиями.
2. Заведующий отделением (первая ступень контроля).
Заведующий отделением несет персональную ответственность за организацию контроля в отделении. В должностной инструкции заведующего отделением должна быть предусмотрена функция обеспечения контроля качества и безопасности медицинской деятельности в отделении.
Основными задачами первой ступени контроля являются:
- выявление и обоснование дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов отделения;
- контроль обоснованности назначения и выписки лекарственных препаратов на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке, в том числе лицам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
- контроль за регистрацией и оформлением выявленных побочных действий, серьезных нежелательных реакций, непредвиденных нежелательных реакций при применении лекарственных препаратов в порядке, установленном в медицинской организации;
- соблюдение требований к качеству оформления документации;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи.
Заведующий стационарным отделением в течение месяца обязан провести экспертизу всех законченных случаев лечения и оформить результаты не менее 30% проведенных.
Заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением в течение месяца обязан провести не менее 40 экспертиз (амбулаторных карт - законченных случаев лечения) с оформлением результатов всех проведенных экспертиз.
Заведующими стационарными и амбулаторно-поликлиническими отделениями, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и послеродовый период, проводится внутренняя экспертиза не менее 50% случаев оказанной медицинской помощи данной категории больных ежемесячно с оформлением 15%.
Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи анализируются на первой ступени контроля заведующими отделениями по каждому врачу с ежемесячным обобщением и рассмотрением в отделении, с принятием мер к их устранению.
3. Заместитель главного врача медицинской организации по лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе (вторая ступень контроля).
Заместитель главного врача по медицинской части несет персональную ответственность за организацию контроля качества и безопасности медицинской деятельности в целом.
Основными задачами второй ступени контроля являются:
- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретной медицинской организации;
- выявление и анализ дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов в конкретной медицинской организации;
- контроль обоснованности назначения и выписки лекарственных препаратов на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке, в том числе лицам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
- соблюдение требований к качеству оформления документации;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- контроль внедрения новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных;
- контроль реализации управленческих решений.
В должностной инструкции заместителя главного врача по медицинской части (по лечебной, амбулаторно-поликлинической, клинико-экспертной работе) должна быть предусмотрена функция обеспечения контроля качества и безопасности медицинской деятельности в организации.
Заместители руководителей медицинских организаций координируют работу в направлении повышения качества и безопасности медицинской деятельности, дают рекомендации и разъяснения по данному направлению работы.
Заместители руководителей медицинских организаций в течение месяца проводят не менее 20 экспертиз медицинских карт амбулаторных больных и не менее 3% от всех выписавшихся из стационара пациентов с оформлением результатов всех проведенных экспертиз в карте экспертной оценки.
4. Врачебная комиссия (третья ступень контроля).
Врачебная комиссия медицинской организации (далее - врачебная комиссия) создается в медицинской организации независимо от ее организационно-правовой формы, формы собственности и ведомственной принадлежности.
Председателем врачебной комиссии является руководитель медицинской организации или его заместитель, имеющий высшее медицинское образование, соответствующий сертификат специалиста, в том числе по специальности "Организация здравоохранения и общественное здоровье".
Членами врачебной комиссии являются заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи-специалисты из числа наиболее опытных штатных работников медицинской организации. К работе врачебной комиссии могут привлекаться врачи-специалисты других медицинских организаций.
Персональный состав врачебной комиссии утверждается руководителем медицинской организации ежегодно.
Основными задачами третьей ступени контроля являются:
- изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью в конкретной медицинской организации;
- выявление и анализ дефектов, врачебных ошибок и других факторов, оказавших негативное воздействие и повлекших за собой снижение качества и эффективности медицинской помощи; оценка состояния и использования кадровых и материально-технических ресурсов медицинской организации;
- контроль обоснованности назначения и выписки лекарственных средств на основании нормативных документов, утвержденных в установленном порядке, в том числе лицам, имеющим право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг;
- соблюдение требований к качеству оформления документации;
- расчет и анализ показателей, характеризующих качество и эффективность медицинской помощи;
- подготовка рекомендаций, способствующих повышению качества и направленных на предупреждение дефектов в работе, врачебных ошибок;
- контроль реализации управленческих решений.
Заседания врачебной комиссии проводятся в соответствии с утвержденным в медицинской организации графиком.
При осуществлении контроля качества и безопасности медицинской деятельности врачебная комиссия:
- проводит выборочную экспертную проверку качества и безопасности медицинской деятельности в отделениях медицинской организации;
- организует контроль выполнения нормативных и методических документов в сфере контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации;
- принимает решение по представлению лечащего врача и заведующего отделением, дает заключения в случаях, установленных законодательством;
- принимает решения и дает заключения в решении сложных клинико-экспертных вопросов, возникающих при проведении контроля в отделениях;
- рассматривает обращения физических и юридических лиц по вопросам качества и безопасности медицинской деятельности;
- рассматривает план мероприятий по устранению причин снижения качества и безопасности медицинской деятельности;
- представляет предложения руководителю организации о поощрении или взыскании специалистов медицинской организации в зависимости от качества оказываемой медицинской помощи;
- проводит ежеквартальный анализ работы по контролю качества и безопасности медицинской деятельности в разрезе структурных подразделений.
Врачебная комиссия медицинской организации проводит экспертизу всех представленных на рассмотрение случаев с оформлением результатов в Журнале учета клинико-экспертной работы медицинской организации (ф. 035/у-02) и заполнением карт экспертной оценки.
5. Аптечная организация.
В рамках внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности руководитель структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего хранение лекарственных препаратов для медицинского применения, обеспечивает контроль за качеством применяемых в лечебном процессе лекарственных препаратов.
Для обеспечения использования лекарственных препаратов, соответствующих требованиям к их качеству, и предупреждения поступления недоброкачественных и фальсифицированных лекарственных препаратов проводятся следующие мероприятия:
- все поставки товара должны сопровождаться документами, позволяющими установить дату отгрузки, наименование лекарственного препарата (включая лекарственную форму и дозировку), номер серии и партии, количество поставленного товара; документами, подтверждающими качество лекарственных препаратов;
- каждая серия подвергается приемочному контролю, который заключается в проверке поступающих лекарственных препаратов на соответствие государственным стандартам по показателям "Описание", "Упаковка", "Маркировка", в проверке соответствия лекарственных препаратов сопроводительным документам, наличия документов, подтверждающих качество (декларация о соответствии или информация о ней в товарно-транспортной накладной, сертификат соответствия на медицинские иммунобиологические препараты);
- обязательным условием допуска лекарственных препаратов к применению является проверка его регистрации в Государственном Реестре лекарственных препаратов и отсутствие в числе недоброкачественных и фальсифицированных лекарственных препаратов;
- поступившие лекарственные препараты размещаются по местам хранения с учетом их физико-химических свойств, фармакологической группы и способа применения;
- хранение лекарственных препаратов осуществляется в соответствии с Приказом МЗСР РФ от 23 августа 2010 г. N 706н "Об утверждении правил хранения лекарственных средств".
Экспертиза качества (эффективности) и безопасности медицинской деятельности проводится в соответствии с Методическими рекомендациями Министерства здравоохранения РФ от 20.12.2002 N 2510/224-03-34 "Учет, оценка и анализ клинико-экспертной деятельности лечебно-профилактических учреждений".
Информация по результатам внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях в соответствии с приложением 7 к Положению о внутреннем контроле предоставляется в отдел по лицензированию медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ и контролю качества оказания медицинской помощи департамента здравоохранения области, ежеквартально до 2 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
3. Случаи, подлежащие обязательному внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности
Внутреннему экспертному контролю обязательно подлежат:
1. случаи летальных исходов;
2. случаи развития внутрибольничных инфекций и осложнений;
3. случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
4. случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре;
5. случаи заболеваний с удлиненными или укороченными (свыше 30%) сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных);
6. случаи поздней диагностики и ошибок в установлении диагноза;
7. случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их законных представителей;
8. запросы КОФОМС и СМО.
9. случаи осложнений, возникших у беременных женщин и родильниц во время беременности, родов и послеродовом периоде;
10. случаи нежелательных и неблагоприятных побочных реакций, возникших после применения лекарственных препаратов.
На всех ступенях контроля качества и безопасности медицинской деятельности в первую очередь осуществляется экспертиза случаев, подлежащих обязательному внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности.
Прочие случаи оказания медицинской помощи имеют одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается статистическим методом "случайной" выборки.
Результаты экспертизы оформляются в "Карте экспертной оценки качества и безопасности медицинской деятельности в стационаре" по профилям (приложения 1, 2, 3, 4, 5, 6 ).
4. Проведение внутреннего контроля назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания
Внутренний контроль назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания осуществляется в соответствии с требованиями действующего законодательства.
Целью осуществления внутреннего контроля за назначением лекарственных препаратов при амбулаторном лечении больных является:
- обеспечение реализации Федерального закона Российской Федерации от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об Основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
- обеспечение установленных законодательством Российской Федерации прав граждан на получение лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, больных фенилкетонурией при амбулаторном лечении;
- рациональное использование финансовых средств бюджетов всех уровней;
- внедрение новых ресурсосберегающих технологий и методик лечения больных;
- обеспечение контроля за назначением и использованием наркотических средств, психотропных веществ, анаболических стероидов и иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету.
Внутренний контроль за назначением лекарственных препаратов амбулаторным больным осуществляется должностными лицами медицинских организаций, а также департамента здравоохранения Костромской области в пределах своей компетенции.
Уровни внутреннего контроля за назначением лекарственных препаратов амбулаторным больным:
- заведующий отделением медицинской организации (при наличии в штатном расписании организации) (первый уровень);
- заместитель главного врача по клинико-экспертной работе и/или по поликлинической службе или врачебная комиссия медицинской организации (второй уровень).
Внутреннему контролю подлежат случаи назначения гражданам:
- наркотических средств, психотропных веществ, анаболических стероидов и иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету;
- пяти и более лекарственных препаратов одновременно одному больному;
- льготных лекарственных препаратов на курс лечения больных, включенных в Федеральный регистр: гемофилией, болезнью Гоше, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, злокачественными заболеваниями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей;
- лекарственных препаратов, не включенных в стандарты медицинской помощи при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и (или) сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных препаратов, а также индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов;
- льготных лекарственных препаратов на курс лечения более одного месяца;
- льготных лекарственных препаратов, входящих в раздел XXX "Средства, применяемые по решению врачебной комиссии, утвержденному главным врачом лечебно-профилактического учреждения" Приказа Минздравсоцразвития РФ от 18 сентября 2006 N 665 "Об утверждении Перечня лекарственных средств, отпускаемых по рецептам врача (фельдшера) при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи" (с изменениями и дополнениями к нему);
а также:
- обоснованность назначения лекарственных препаратов, их доз и кратность назначения, соответствие стандартам медицинской помощи (протоколам ведения больных);
- соблюдение правил назначения и выписывания лекарственных препаратов в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания";
- правильность подбора синонимической и аналоговой замены при назначении лекарственных препаратов в случаях отсутствия в аптечной организации лекарственных препаратов, включенных в стандарты медицинской помощи;
- качество ведения учетной медицинской документации в соответствии с требованиями Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 N 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" - медицинской карты амбулаторного больного (ф. 025/у-04 ), истории развития ребенка (ф. 112/у), паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (ф. 030П/у ), сведения о лекарственных препаратах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (ф. 030-Р/у );
- качество и своевременность определения потребности в необходимых лекарственных препаратах для обеспечения льготных категорий граждан по рецептам врача (фельдшера) в соответствии с порядком ведения и актуализации персонифицированных данных для раздельного (по заболеваниям) учета федеральных и региональных льготников и их потребности в лекарственных препаратах, изделиях медицинского назначения и специализированных продуктах питания на территории Костромской области, утвержденным приказом департамента здравоохранения Костромской области;
- соблюдение порядка хранения и выдачи рецептурных бланков;
- соблюдение порядка приема, хранения и передачи на уничтожение неиспользованных наркотических средств, принятых от родственников онкологических больных.
Плановые и целевые проверки обоснованности назначения и выписки гражданам лекарственных препаратов осуществляются на первом уровне контроля ежедневно. Экспертизе подвергается не менее 3% амбулаторных карт пациентов, получающих постоянное поддерживающее лечение, и не менее 5% амбулаторных карт пациентов, получающих курсовое лечение.
Плановые и целевые проверки обоснованности назначения и выписки гражданам лекарственных препаратов осуществляются на втором уровне контроля не реже одного раза в неделю.
При плановой и целевой проверке экспертному контролю подвергаются не менее 5% амбулаторных карт пациентов, из них не менее 10 амбулаторных карт пациентов, получивших льготные рецепты.
Обязательному внутреннему контролю первого и второго уровня подлежат все случаи назначения и выписки:
- наркотических средств, психотропных веществ, анаболических стероидов и иных лекарственных препаратов, подлежащих предметно-количественному учету;
- пяти и более лекарственных препаратов одновременно одному больному;
- лекарственных препаратов, не включенных в стандарты медицинской помощи при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и (или) сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных препаратов, а также индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов;
- нарушения порядка оформления рецептов и амбулаторных карт граждан;
- претензии или жалобы граждан.
Кратность проведения плановых проверок обоснованности назначения и выписки гражданам льготных лекарственных препаратов:
- на третьем уровне - не реже 1 раза в квартал;
- на четвертом уровне - не реже одного раза в 2 года.
Результаты внутреннего контроля первого, второго уровней оформляются в виде записей в Журнале учета клинико-экспертной работы медицинской организации (ф. 035/у-02).
Результаты проведения плановых и целевых внутренних экспертиз обоснованности назначения и выписки гражданам лекарственных препаратов оформляются в виде справки (акта).
Контроль за рациональным назначением лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения в стационарах медицинских организаций осуществляется:
- в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 N 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания";
- в соответствии с утвержденными стандартами лечения;
- в случае выписки лекарственных препаратов сверх утвержденного "Территориального базового перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов", применяемых при реализации территориальной программы ОМС и являющихся частью Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ, проживающим на территории Костромской области.

Приложение
к Приказу от 09 апреля 2012 года № 226
Карта

Карта экспертной оценки качества и безопасности медицинской деятельности педиатрического профиля

Ф.И.О. пациентки _________________________________________________________
N истории болезни, (медицинской карты амбулаторного больного _____________
Ф.И.О. врача _____________________________________________________________
Диагноз и код по МКБ _____________________________________________________

N	Дефект	Эксперт (баллы)	Реэксперт (баллы)
1.	Дефекты в обследовании: 1.1. Обследована полностью (0) 1.2. Обследована не полностью (1) 1.3. Назначение необоснованного обследования (2)
2.	Дефекты в лечении: 2.1. Нет (0) 2.2. Недостаточное лечение основного или сопутствующего заболеваний (2) 2.3. Полипрогмазия (2)
3.	Решение вопросов врачебно-трудовой экспертизы: 3.1. Решены правильно (0) 3.2. Решены не полностью (1) 3.3. Несвоевременное направления на ВК (2) 3.4. Погрешности в оформлении листка нетрудоспособности (1)
4.	Качество ведения истории болезни, амбулаторной карты (правильно оформленная карта первичного осмотра, предварительный и основной диагноз, ксерокопия предыдущего лечения, осмотр завотделением, правильное оформление листа назначений, этапный эпикриз, обходы завотделением, информированные согласия, проведение ВК, кратность и качество записей дневников, динамика ЭКГ, эпикриз): 4.1. Удовлетворительное (0) 4.2. Имеются дефекты (1) 4.3. Неудовлетворительное (3)
5.	Сроки лечения: 5.1. Соответствуют стандарту, оправданно завышены или занижены (0) 5.2. Неоправданно завышены или занижены (2)
6.	Оценка работы заведующего отделением: Удовлетворительная (1) Неудовлетворительная (2)
ВСЕГО

Эксперт
Реэксперт

Приложение
к Приказу от 09 апреля 2012 года № 226
Карта

Карта экспертной оценки качества и безопасности медицинской деятельности акушерско-гинекологического профиля в женской консультации, акушерско-гинекологическом кабинете

Ф.И.О пациентки __________________________________________________________
N   медицинской   карты   амбулаторного   больного   (индивидуальной карты
беременной и родильницы) _________________________________________________
Ф.И.О. врача _____________________________________________________________
Диагноз и код по МКБ _____________________________________________________

N	Дефект	Эксперт (баллы)	Реэксперт (баллы)
1.	Дефекты в обследовании: 1.1. Обследована полностью (0) 1.2. Обследована не полностью (1) 1.3. Назначение необоснованного обследования (2)
2.	Дефекты в лечении: 2.1. Нет (0) 2.2. Недостаточное лечение основного или сопутствующего заболеваний (2) 2.3. Полипрогмазия (2)
3.	Решение вопросов врачебно-трудовой экспертизы: 3.1. Решены правильно (0) 3.2. Решены не полностью (1) 3.3. Несвоевременное направления на ВК (2) 3.4. Погрешности в оформлении листка нетрудоспособности (1)
4.	Качество ведения истории болезни (правильно оформленная карта первичного осмотра, предварительный и основной диагноз, ксерокопия предыдущего лечения, осмотр завотделением, правильное оформление листа назначений, этапный эпикриз, обходы завотделением, информированные согласия, проведение ВК, кратность и качество записей дневников, динамика ЭКГ, эпикриз): 4.1. Удовлетворительное (0) 4.2. Имеются дефекты (1) 4.3. Неудовлетворительное (3)
5.	Оценка работы заведующей женской консультации: Удовлетворительная (1) Неудовлетворительная (2)
ВСЕГО

Эксперт
Реэксперт

Приложение
к Приказу от 09 апреля 2012 года № 226
Карта

Карта экспертной оценки качества и безопасности медицинской деятельности акушерско-гинекологического профиля в круглосуточном стационаре, дневном стационаре

Ф.И.О. больного __________________________________________________________
N истории болезни (истории родов)_________________________________________
Дата выписки _______________ Лечащий врач ________________________________
Диагноз и код по МКБ _____________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________

N	Дефект	Эксперт (баллы)	Реэксперт (баллы)
1.	Дефекты в обследовании: 1.1. Обследована полностью (0) 1.2. Обследована не полностью (1) 1.3. Назначение необоснованного обследования (2)
2.	Дефекты в лечении: 2.1. Нет (0) 2.2. Недостаточное лечение основного или сопутствующего заболевания (2) 2.3. Полипрогмазия (2)
3.	Решение вопросов врачебно-трудовой экспертизы: 3.1. Решены правильно (0) 3.2. Решены не полностью (1) 3.3. Несвоевременное направления на ВК (2) 3.4. Погрешности в оформлении листка нетрудоспособности (1)
4.	Качество ведения истории болезни (правильно оформленная карта первичного осмотра, предварительный и основной диагноз, ксерокопия предыдущего лечения, осмотр завотделением, правильное оформление листа назначений, этапный эпикриз, обходы завотделением, информированные согласия, проведение ВК, кратность и качество записей дневников, динамика ЭКГ, эпикриз): 4.1. Удовлетворительное (0) 4.2. Имеются дефекты (1) 4.3. Неудовлетворительное (3)
5.	Сроки лечения: 5.1. Соответствуют стандарту, оправданно завышены или занижены (0) 5.2. Неоправданно завышены или занижены (2)
6.	Дефекты оперативного лечения: Нет (0) Были (не повлиявшие на исход операции) (1) Были (оказавшие негативное влияние на течение заболевания) (2)
7.	Дефекты анестезиологической службы: Нет (0) Были (не оказавшие негативного влияния на течение заболевания) (1) Были (2)
8.	Дефекты работы отделения реанимации: Нет (0) Были (не оказавшие негативного влияния на течение заболевания) (1) Были (оказавшие негативное влияние на течение заболевания) (2)
9.	Оценка работы заведующего отделением: Удовлетворительная (1) Неудовлетворительная (2)
ВСЕГО

Эксперт
Реэксперт

Приложение
к Приказу от 09 апреля 2012 года № 226
Карта

Карта экспертной оценки качества и безопасности медицинской деятельности хирургического профиля

Ф.И.О. больного __________________________________________________________
N истории болезни (амбулаторной карты) ___________________________________
Дата выписки _______________ Лечащий врач ________________________________
Диагноз и код по МКБ _____________________________________________________

N	Дефект	Эксперт (баллы)	Реэксперт (баллы)
1.	Дефекты в обследовании: 1.1. Обследована полностью (0) 1.2. Обследована не полностью (1) 1.3. Назначение необоснованного обследования (2)
2.	Дефекты в лечении: 2.1. Нет (0) 2.2. Недостаточное лечение основного или сопутствующего заболевания (2) 2.3. Полипрогмазия (2)
3.	Решение вопросов врачебно-трудовой экспертизы: 3.1. Решены правильно (0) 3.2. Решены не полностью (1) 3.3. Несвоевременное направления на ВК (2) 3.4. Погрешности в оформлении листка нетрудоспособности (1)
4.	Качество ведения истории болезни, амбулаторной карты (правильно оформленная карта первичного осмотра, предварительный и основной диагноз, ксерокопия предыдущего лечения, осмотр завотделением, правильное оформление листа назначений, этапный эпикриз, обходы завотделением, информированные согласия, проведение ВК, кратность и качество записей дневников, динамика ЭКГ, эпикриз): 4.1. Удовлетворительное (0) 4.2. Имеются дефекты (1) 4.3. Неудовлетворительное (3)
5.	Сроки лечения: 5.1. Соответствуют стандарту, оправданно завышены или занижены (0) 5.2. Неоправданно завышены или занижены (2)
6.	Дефекты оперативного лечения: Нет (0) Были (не повлиявшие на исход операции) (1) Были (оказавшие негативное влияние на течение заболевания) (2)
7.	Дефекты анестезиологической службы: Нет (0) Были (не оказавшие негативного влияния на течение заболевания) (1) Были (2)
8.	Дефекты работы отделения реанимации: Нет (0) Были (не оказавшие негативного влияния на течение заболевания) (1) Были (оказавшие негативное влияние на течение заболевания) (2)
9.	Оценка работы заведующего отделением: Удовлетворительная (1) Неудовлетворительная (2)
ВСЕГО

Эксперт
Реэксперт

Приложение
к Приказу от 09 апреля 2012 года № 226
Карта

Карта экспертной оценки качества и безопасности медицинской деятельности терапевтического профиля

Ф.И.О. больного __________________________________________________________
N истории болезни (амбулаторной карты) ___________________________________
Дата выписки _______________ Лечащий врач ________________________________
Диагноз и код по МКБ _____________________________________________________

N	Дефект	Эксперт (баллы)	Реэксперт (баллы)
1.	Дефекты в обследовании: 1.1. Обследована полностью (0) 1.2. Обследована не полностью (1) 1.3. Назначение необоснованного обследования (2)
2.	Дефекты в лечении: 2.1. Нет (0) 2.2. Недостаточное лечение основного или сопутствующего заболевания (2) 2.3. Полипрогмазия (2)
3.	Решение вопросов врачебно-трудовой экспертизы: 3.1. Решены правильно (0) 3.2. Решены не полностью (1) 3.3. Несвоевременное направления на ВК (2) 3.4. Погрешности в оформлении листка нетрудоспособности (1)
4.	Качество ведения истории болезни, амбулаторной карты (правильно оформленная карта первичного осмотра, предварительный и основной диагноз, ксерокопия предыдущего лечения, осмотр завотделением, правильное оформление листа назначений, этапный эпикриз, обходы завотделением, информированные согласия, проведение ВК, кратность и качество записей дневников, динамика ЭКГ, эпикриз): 4.1. Удовлетворительное (0) 4.2. Имеются дефекты (1) 4.3. Неудовлетворительное (3)
5.	Сроки лечения: 5.1. Соответствуют стандарту, оправданно завышены или занижены (0) 5.2. Неоправданно завышены или занижены (2)
6.	Оценка работы заведующего отделением: Удовлетворительная (1) Неудовлетворительная (2)
ВСЕГО

Эксперт
Реэксперт

Приложение
к Приказу от 09 апреля 2012 года № 226
Карта

Карта экспертной оценки качества и безопасности медицинской деятельности стоматологическим больным

Учреждение _______________________________________________________________
Ф.И.О. больного __________________________________________________________
N медицинской карты амбулаторного больного _______________________________
Дата проведения экспертного контроля качества ____________________________
Лечащий врач _____________________ отд. __________________________________
Диагноз __________________________________________________________________

N	Дефект	Эксперт (баллы)	Реэксперт (баллы)
1.	Наличие информированного согласия: - есть (1) - нет (0)
2.	Описание жалоб: - достаточное (2) - недостаточное (1) - отсутствует (0)
3.	Сбор анамнеза: - полный (2) - неполный (1) - отсутствует (0)
4.	Объективный осмотр: - удовлетворительный (2) - неудовлетворительный (1) - отсутствует (0)
5.	Заполнение зубной формулы в карте при первичном осмотре: - заполнена (2) - не полностью (1) - отсутствует (0)
6.	Дополнительное обследование: - проведено полностью (2) - проведено не полностью (1) - не проведено (0)
7.	Диагноз выставлен: - правильно (1) - ошибочно (0)
8.	Лечение: - проведено адекватно (1) - неадекватно (0)
9.	Сроки лечения: - отсутствуют (2) - оправдано завышены или занижены (1) - не соответствуют (0)
10.	Результат лечения (для реэкспертизы): - выздоровление (4) - улучшение (3) - без изменений (2) - ухудшены (1) - летальный исход (0)
Всего:

Эксперт
Реэксперт

Приложение
к Приказу от 09 апреля 2012 года № 226
Карта

_______________________________________________ (название медицинской организации) по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности за ________ квартал 20__ г.

	1 ступень	2 ступень	3 ступень
Количество проведенных экспертиз
Количество выявленных отклонений от клинических протоколов (стандартов):
в том числе:
- оказавшие негативное влияние на течение и исход заболевания
- не оказавшие негативного влияния на течение и исход заболевания

--------------------------------
<*> Нарушения, оказавшие негативное влияние на течение и исход заболевания, предоставлять в подробном анализе (описание выявленных нарушений, их реальных и возможных последствий, причин их возникновения, проведенная работа, по предотвращению подобных нарушений в будущем).