Об утверждении Порядка составления и утверждения отчёта о результатах деятельности муниципальных учреждений и об использовании закреплённого за ними муниципального имущества.

В соответствии с подпунктом 10 пункта 3.3 статьи 32 Федерального закона от 12.01.1996 №7-ФЗ «О некоммерческих организациях», руководствуясь статьёй 27 Устава Гаврилов-Ямского муниципального района,

1.Утвердить Порядок составления и утверждения отчёта о результатах деятельности муниципальных учреждений и об использовании закреплённого за ними муниципального имущества (Приложение).

2.Контроль за исполнением постановления возложить на начальника Управления финансов Администрации Гаврилов-Ямского муниципального района Баранову Е.В.

3.Постановление вступает в силу с 1 января 2012 года.

Глава Администрации муниципального района

Н.И.Бирук

1.Настоящий Порядок разработан на основании приказа Министерства финансов Российской Федерации от 30.09.2010 №114н "Об общих требованиях к порядку составления и утверждения отчета о результатах деятельности государственного (муниципального) учреждения и об использовании закрепленного за ним государственного (муниципального) имущества" и устанавливает общие требования к составлению и утверждению отчета о результатах деятельности муниципальных учреждений Гаврилов-Ямского муниципального района и об использовании закрепленного за ними муниципального имущества (далее – Отчет).

2.Отчет составляется в соответствии с настоящим Порядком казенными, бюджетными и автономными учреждениями (далее – Учреждения) с учетом требований законодательства Российской Федерации о защите государственной тайны по форме согласно Приложению 1, 2 и 3 к настоящему Порядку соответственно.

3.Отчет автономных учреждений составляется, в том числе с учетом требований, установленных Правилами опубликования отчетов о деятельности автономного учреждения и об использовании закрепленного за ним имущества, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 18.10.2007 № 684 (далее – Правила № 684).

4.Отчет ежегодно составляется Учреждениями в валюте Российской Федерации (в части показателей в денежном выражении) по состоянию на 1 января года, следующего за отчетным.

5.Отчет составляется в разрезе следующих разделов:

- раздел 1 "Общие сведения об Учреждении";

- раздел 2 "Результат деятельности Учреждения";

- раздел 3 "Об использовании имущества, закрепленного за Учреждением".

6.В разделе 1 "Общие сведения об учреждении" указываются:

- исчерпывающий перечень видов деятельности (с указанием основных видов деятельности и иных видов деятельности, не являющихся основными), которые Учреждение вправе осуществлять в соответствии с его учредительными документами;

- перечень услуг (работ), которые оказываются потребителям за плату в случаях, предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами с указанием потребителей указанных услуг (работ);

- перечень разрешительных документов (с указанием номеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых Учреждение осуществляет свою деятельность (свидетельство о государственной регистрации учреждения, решение о создании Учреждения и другие разрешительные документы);

- количество штатных единиц Учреждения (указываются данные о количественном составе и квалификации сотрудников Учреждения, на начало и на конец отчетного года. В случае изменения количества штатных единиц Учреждения указываются причины, приведшие к их изменению на конец отчетного периода.);

- средняя заработная плата сотрудников Учреждения.

7.В разделе 2 "Результат деятельности Учреждения" указываются:

- изменение (увеличение, уменьшение) балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов относительно предыдущего отчетного года (в процентах);

- общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей;

- изменения (увеличение, уменьшение) дебиторской и кредиторской задолженности учреждения в разрезе поступлений (выплат), предусмотренных Планом финансово - хозяйственной деятельности (далее - План) Учреждения относительно предыдущего отчетного года (в процентах) с указанием причин образования просроченной кредиторской задолженности, а также дебиторской задолженности, нереальной к взысканию;

- суммы доходов, полученных Учреждением от оказания платных услуг (выполнения работ);

- цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям (в динамике в течение отчетного периода);

- общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) Учреждения (в том числе платными для потребителей);

- количество жалоб потребителей и принятые по результатам их рассмотрения меры.

Бюджетными учреждениями дополнительно указываются:

- суммы кассовых и плановых поступлений (с учетом возвратов) в разрезе поступлений, предусмотренных Планом;

- суммы кассовых и плановых выплат (с учетом восстановленных кассовых выплат) в разрезе выплат, предусмотренных Планом.

Казенными учреждениями дополнительно указываются:

- показатели кассового исполнения бюджетной сметы учреждения;

- показатели доведенных учреждению лимитов бюджетных обязательств.

8.В разделе 3 "Об использовании имущества, закрепленного за учреждением" бюджетными и казенными учреждениями указывается на начало и конец отчетного года:

- общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления;

- общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления, и переданного в аренду;

- общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления, и переданного в безвозмездное пользование;

- общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления;

- общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления, и переданного в аренду;

- общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления, и переданного в безвозмездное пользование;

- общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления;

- общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления, и переданного в аренду;

- общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления, и переданного в безвозмездное пользование;

- количество объектов недвижимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления;

- объем средств, полученных в отчетном году от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у Учреждения на праве оперативного управления.

Бюджетными учреждениями дополнительно указываются:

- общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет средств, выделенных Администрацией Гаврилов-Ямского муниципального района, осуществляющей функции и полномочия учредителя, Учреждению на указанные цели;

- общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, приобретенного Учреждением в отчетном году за счет доходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности;

- общая балансовая (остаточная) стоимость особо ценного движимого имущества, находящегося у Учреждения на праве оперативного управления.

9.Раздел 3 "Об использовании имущества, закрепленного за учреждением" автономными учреждениями составляется в порядке, установленном Правилами №684, и должен содержать данные за каждый из двух предшествующих составлению Отчета лет.

10.Отчеты автономных учреждений утверждаются наблюдательным советом автономного учреждения по представлению руководителя автономного учреждения в порядке, установленным статьей 11 Федерального закона от 3 ноября 2006 г. №174-ФЗ "Об автономных учреждениях".

11.Отчеты бюджетных и казенных учреждений утверждаются руководителями Учреждений и представляются в срок не позднее 15 февраля года, следующего за отчетным, в структурное подразделение Администрации Гаврилов-Ямского муниципального района, в ведомственном подчинении которого находится Учреждение (далее – ответственное структурное подразделение), на согласование в бумажной и электронной форме.

12.Ответственное структурное подразделение регистрирует отчёт и направляет его в отдел экономики, предпринимательской деятельности и инвестиций Администрации Гаврилов-Ямского муниципального района для проверки Отчётов Учреждений (далее – отдел экономики) с предварительным визированием Отчёта с Управлением финансов и Управлением по имущественным и земельным отношениям Администрации Гаврилов-Ямского муниципального района.

13.Отдел экономики рассматривает Отчет и согласовывает его с Главой Администрации Гаврилов-Ямского муниципального района.

14.При наличии замечаний Отчет возвращается на доработку ответственному структурному подразделению с указанием причин, послуживших основанием для его возврата.

15.Учреждение в течение трех рабочих дней, следующих за днем поступления Отчета на доработку, устраняет отмеченные недостатки и повторно представляет его на согласование в бумажной и электронной форме.

16.Срок рассмотрения и согласования Отчета, в соответствии с процедурой, предусмотренной пп. 13 – 15 настоящего Порядка не должен превышать 10 рабочих дней с момента регистрации Отчета в ответственном структурном подразделении.

17.Отдел экономики направляет Отчет, утвержденный и согласованный в соответствии с настоящим Порядком, для размещения в сети Интернет в информационно-аналитический отдел Администрации Гаврилов-Ямского муниципального района.

18.По решению ответственного структурного подразделения утвержденный и согласованный в соответствии с настоящим Порядком Отчет дополнительно может размещаться в сети Интернет на ином сайте (сайте ответственного структурного подразделения, сайте Учреждения).

Отчеты муниципального автономного учреждения подлежат опубликованию не позднее 1 июня года, следующего за отчетным, в средствах массовой информации, определенных Администрацией Гаврилов-Ямского муниципального района.

Отчет
о результатах деятельности
муниципального казенного учреждения Гаврилов-Ямского муниципального района
_____________________________________________________________________
(полное наименование учреждения)
и об использовании закрепленного за ним муниципального имущества
за ______ год

Общие сведения о муниципальном казенном учреждении Гаврилов-Ямского
муниципального района

Полное наименование муниципального учреждения
Сокращенное наименование муниципального учреждения
Место нахождения муниципального учреждения
Почтовый адрес муниципального учреждения
Перечень видов деятельности муниципального учреждения, соответствующий его учредительным документам:
Основные виды деятельности
Иные виды деятельности
Перечень услуг (работ), которые оказываются за плату, в случаях предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами
Потребители услуг (работ), которые оказываются за плату, в случаях предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами
Перечень разрешительных документов (с указанием номеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых муниципальное учреждение осуществляет деятельность
Среднегодовая численность работников муниципального учреждения
Средняя заработная плата работников муниципального учреждения

	На начало года	На конец года
Количество штатных единиц учреждения
Квалификация сотрудников учреждения
Информация о причинах, приведших к изменению количества штатных единиц на конец отчетного периода

Сведения о результатах деятельности муниципального казенного учреждения Гаврилов-Ямского муниципального района

N п/п	Наименование показателя деятельности	Единица измерения	Год, предшествующий отчетному	Отчетный год
1.	Изменение (увеличение, уменьшение) балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов относительно предыдущего отчетного года	%
2.	Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей	тыс. рублей
3.	Изменения (увеличение, уменьшение) дебиторской задолженности:	тыс. рублей
в разрезе поступлений:
в разрезе выплат:
4.	Изменения (увеличение, уменьшение) кредиторской задолженности:	тыс. рублей
в разрезе поступлений:
в разрезе выплат:
5.	Доходы, полученные учреждением от оказания платных услуг (выполнения) работ	тыс. рублей
6.	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям<1>	рублей
7.	Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) муниципального учреждения, в том числе:	человек
бесплатными, в том числе по видам услуг:
платными услугами, в том числе по видам услуг:
8.	Доведенные учреждению лимиты бюджетных обязательств	тыс. рублей
9.	Кассовое исполнение бюджетной сметы в разрезе показателей, предусмотренных сметой учреждения	тыс. рублей
10.	Количество жалоб потребителей	штук
11.	Информация о принятых мерах по результатам рассмотрения жалоб потребителей
12.	Иные сведения

______________________________ <1> В динамике в течение отчетного периода Сведения об использовании закрепленного за муниципальным казенным учреждением Гаврилов-Ямского муниципального района муниципального имущества

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Год, предшествующий отчетному	Отчетный год
на начало года	на конец года	на начало года	на конец года
1.	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления	тыс. рублей
Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в аренду	тыс. рублей
Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование	тыс. рублей
2.	Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления	тыс. рублей
Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, и переданного в аренду	тыс. рублей
Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, и переданного в безвозмездное пользование	тыс. рублей
3.	Количество объектов недвижимого имущества (зданий, строений, помещений), находящегося у учреждения на праве оперативного управления	штук
4.	Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящаяся у учреждения на праве оперативного управления	кв. метров
Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, и переданного в аренду	кв. метров
Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, и переданного в безвозмездное пользование	кв. метров
5.	Объем средств, полученных от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного управления	тыс. рублей
6.	Иные сведения

Руководитель Главный бухгалтер муниципального учреждения муниципального учреждения Гаврилов-Ямского муниципального Гаврилов-Ямского муниципального района района _________________ ____________ ______________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) "__" ______________20__ г. "__" _____________20__ г

Отчет
о результатах деятельности
муниципального бюджетного учреждения Гаврилов-Ямского муниципального района
 _____________________________________________________________________
(полное наименование учреждения)
и об использовании закрепленного за ним муниципального имущества
за ______ год

Общие сведения о муниципальном бюджетном учреждении Гаврилов-Ямского
муниципального района

Полное наименование муниципального учреждения
Сокращенное наименование муниципального учреждения
Место нахождения муниципального учреждения
Почтовый адрес муниципального учреждения
Перечень видов деятельности муниципального учреждения, соответствующий его учредительным документам:
Основные виды деятельности
Иные виды деятельности
Перечень услуг (работ), которые оказываются за плату, в случаях предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами
Потребители услуг (работ), которые оказываются за плату, в случаях предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами
Перечень разрешительных документов (с указанием номеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых муниципальное учреждение осуществляет деятельность
Среднегодовая численность работников муниципального учреждения
Средняя заработная плата работников муниципального учреждения

	На начало года	На конец года
Количество штатных единиц учреждения
Квалификация сотрудников учреждения
Информация о причинах, приведших к изменению количества штатных единиц на конец отчетного периода

Сведения о результатах деятельности муниципального бюджетного учреждения Гаврилов-Ямского муниципального района

N п/п	Наименование показателя деятельности	Единица измерения	Год, предшествующий отчетному	Отчетный год
1.	Изменение (увеличение, уменьшение) балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов относительно предыдущего отчетного года	%
2.	Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей	тыс. рублей
3.	Изменения (увеличение, уменьшение) дебиторской задолженности:	тыс. рублей
в разрезе поступлений:
в разрезе выплат:
4.	Изменения (увеличение, уменьшение) кредиторской задолженности:	тыс. рублей
в разрезе поступлений:
в разрезе выплат:
5.	Доходы, полученные учреждением от оказания платных услуг (выполнения) работ	тыс. рублей
6.	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям<2>
7.	Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) муниципального учреждения, в том числе:	Человек
бесплатными, в том числе по видам услуг:	Человек
платными услугами, в том числе по видам услуг:	человек
8.	Количество жалоб потребителей	штук
9.	Информация о принятых мерах по результатам рассмотрения жалоб потребителей
10.	Поступления, в разрезе поступлений, предусмотренных планом финансово-хозяйственной деятельности учреждения:	Тыс.рублей	План	Факт	План	Факт
11.	Выплаты, в разрезе выплат, предусмотренных планом финансово-хозяйственной деятельности учреждения:	тыс.рублей
12.	Иные сведения

__________________________________ <2> В динамике в течение отчетного периода Сведения об использовании закрепленного за муниципальным бюджетным учреждением Гаврилов-Ямского муниципального района муниципального имущества

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	Год, предшествующий отчетному	Отчетный год
на начало года	на конец года	на начало года	на конец года
1.	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления	тыс. рублей
	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в аренду	тыс. рублей
	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления и переданного в безвозмездное пользование	тыс. рублей
2.	Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления	тыс. рублей
Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, и переданного в аренду	тыс. рублей
Общая балансовая (остаточная) стоимость движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, и переданного в безвозмездное пользование	тыс. рублей
3.	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет средств, выделенных учредителем учреждению на указанные цели	тыс. рублей
4.	Общая балансовая (остаточная) стоимость недвижимого имущества, приобретенного учреждением в отчетном году за счет доходов, полученных от платных услуг и иной приносящей доход деятельности	тыс. рублей
5.	Общая балансовая (остаточная) стоимость особо ценного движимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления	тыс. рублей
6.	Количество объектов недвижимого имущества (зданий, строений, помещений), находящегося у учреждения на праве оперативного управления	штук
7.	Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящаяся у учреждения на праве оперативного управления:	кв. метров
Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, и переданного в аренду	кв. метров
Общая площадь объектов недвижимого имущества, находящегося у учреждения на праве оперативного управления, и переданного в безвозмездное пользование	кв. метров
8.	Объем средств, полученных от распоряжения в установленном порядке имуществом, находящимся у учреждения на праве оперативного управления	тыс. рублей
9.	Иные сведения

Руководитель Главный бухгалтер муниципального учреждения муниципального учреждения Гаврилов-Ямского муниципального Гаврилов-Ямского муниципального района района _________________ ____________ ______________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) "__" ______________20__ г. "__" _____________20__ г

Утвержден
наблюдательным советом
муниципального автономного
учреждения Гаврилов-Ямского
муниципального района
____________________________________
(наименование муниципального
автономного учреждения Гаврилов-Ямского
муниципального района)
____________________________________
(Ф.И.О., подпись председателя
наблюдательного совета)
____________________________________
(дата, N протокола заседания
наблюдательного совета)

Отчет
о результатах деятельности муниципального автономного учреждения
Гаврилов-Ямского муниципального района
_____________________________________________________________________
(полное наименование учреждения)
и об использовании закрепленного за ним муниципального  имущества
за ______ год

Общие сведения о муниципальном автономном учреждении Гаврилов-Ямского
муниципального района

Полное наименование муниципального учреждения
Сокращенное наименование муниципального учреждения
Место нахождения муниципального учреждения
Почтовый адрес муниципального учреждения
Перечень видов деятельности муниципального учреждения, соответствующий его учредительным документам:
Основные виды деятельности
Иные виды деятельности
Перечень услуг (работ), которые оказываются за плату, в случаях предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами
Потребители услуг (работ), которые оказываются за плату, в случаях предусмотренных нормативными правовыми (правовыми) актами
Перечень разрешительных документов (с указанием номеров, даты выдачи и срока действия), на основании которых муниципальное учреждение осуществляет деятельность
Среднегодовая численность работников муниципального учреждения
Средняя заработная плата работников муниципального учреждения
Состав наблюдательного совета автономного учреждения (фамилия, имя, отчество, должность):
Представители учредителя
Представители собственника имущества
Представители общественности
Представители трудового коллектива
Иные представители

	На начало года	На конец года
Количество штатных единиц учреждения
Квалификация сотрудников учреждения
Информация о причинах, приведших к изменению количества штатных единиц на конец отчетного периода

Сведения о результатах деятельности муниципального автономного учреждения Гаврилов-Ямского муниципального района

N п/п	Наименование показателя деятельности	Единица измерения	2-й предшествующий год	1-й предшествующий год	Отчетный год
1.	Изменение (увеличение, уменьшение) балансовой (остаточной) стоимости нефинансовых активов относительно предыдущего отчетного года	%
2.	Общая сумма выставленных требований в возмещение ущерба по недостачам и хищениям материальных ценностей, денежных средств, а также от порчи материальных ценностей	тыс. рублей
3.	Изменения (увеличение, уменьшение) дебиторской задолженности:	тыс. рублей
в разрезе поступлений:
в разрезе выплат:
4.	Изменения (увеличение, уменьшение) кредиторской задолженности:	тыс. рублей
в разрезе поступлений:
в разрезе выплат:
5.	Доходы, полученные учреждением от оказания платных услуг (выполнения) работ	тыс. рублей
6.	Цены (тарифы) на платные услуги (работы), оказываемые потребителям <3>	рублей
7.	Исполнение муниципального задания	%
8.	Осуществление деятельности в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию	%
9.	Общее количество потребителей, воспользовавшихся услугами (работами) муниципального учреждения, в том числе:	человек
бесплатными, в том числе по видам услуг:	человек
платными услугами, в том числе по видам услуг:	человек
10.	Средняя стоимость получения платных услуг для потребителей, в том числе по видам:	тыс. рублей
11.	Объем финансового обеспечения муниципального задания	тыс. рублей
12.	Объем финансового обеспечения деятельности, связанной с выполнением работ или оказанием услуг, в соответствии с обязательствами перед страховщиком по обязательному социальному страхованию	тыс. рублей
13.	Объем финансового обеспечения развития учреждения	тыс. рублей
14.	Прибыль после налогообложения в отчетном периоде	тыс. рублей
15.	Иные сведения

_________________________________ <3> В динамике в течение отчетного периода Сведения об использовании закрепленного за муниципальным автономным учреждением Гаврилов-Ямского муниципального района муниципального имущества

N п/п	Наименование показателя	Единица измерения	2-й предшествующий год	1-й предшествующий год	Отчетный год
на начало года	на конец года	на начало года	на конец года	на начало года	на конец года
1.	Общая балансовая (первоначальная) стоимость имущества, в том числе:	тыс. рублей
балансовая стоимость недвижимого имущества	тыс. рублей
балансовая стоимость особо ценного движимого имущества	тыс. рублей
2.	Количество объектов недвижимого имущества (зданий, строений, помещений)	штук
3.	Общая площадь объектов недвижимого имущества, закрепленная за учреждением, в том числе:	кв. метров
площадь недвижимого имущества, переданного в аренду	кв. метров
площадь недвижимого имущества, переданного в безвозмездное пользование	кв. метров
4.	Объем средств, полученных от использования имущества, закрепленного за муниципальным учреждением	тыс. рублей
5.	Иные сведения

Руководитель Главный бухгалтер муниципального учреждения муниципального учреждения Гаврилов-Ямского муниципального Гаврилов-Ямского муниципального района района _________________ ____________ ______________ ____________ (подпись) (Ф.И.О.) (подпись) (Ф.И.О.) "__" ______________20__ г. "__" _____________20__ г