О бланке бумажного полиса обязательного медицинского страхования
- Принято
- Федеральным фондом обязательного медицинского страхования
- В целях обеспечения возможности для застрахованных лиц удобного использования бумажного полиса обязательного медицинского страхования, включая возможность компактного сложения его, с 1 августа 2012 года вводится в обращение усовершенствованный бланк бумажного полиса обязательного медицинского страхования.
- Прошу довести указанную информацию до медицинских организаций и страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования.
- Врио председателя
- С.А.КАРЧЕВСКАЯ
Приложение
к Письму от 23 июля 2012 года № 5409/91-И
к Письму от 23 июля 2012 года № 5409/91-И
-
)
tabletrtd class="g-nb"tabletbodytrtd align="center"
Герб России
/td/tr/tbody/table/tdtd class="g-nb"ПОЛИСобязательного медицинскогострахования
/td/tr/tableфамилия
имя
отчество (при наличии)
дата рождения, пол срок действия ---
подпись застрахованного лица
(? П (?
О Рисунок не приводится )
М
С
О Рисунок не приводится )
О Рисунок не приводится )
<*> Не указывается для застрахованных лиц, постоянно проживающих в Российской Федерации.
1. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ название страховой медицинской организации (филиала) ___________________________________________________________ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П. ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
1. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ название страховой медицинской организации (филиала) ___________________________________________________________ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П. ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
2. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ название страховой медицинской организации (филиала) ___________________________________________________________ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П. ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
3. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ название страховой медицинской организации (филиала) ___________________________________________________________ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П. ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
4. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ название страховой медицинской организации (филиала) ___________________________________________________________ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П. ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
5. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ название страховой медицинской организации (филиала) ___________________________________________________________ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П. ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
6. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ название страховой медицинской организации (филиала) ___________________________________________________________ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П. ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
7. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ название страховой медицинской организации (филиала) ___________________________________________________________ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П. ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
8. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ название страховой медицинской организации (филиала) ___________________________________________________________ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П. ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
9. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ название страховой медицинской организации (филиала) ___________________________________________________________ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П. ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала)
10. "__" _____________ 20__ г. ________________________________ название страховой медицинской организации (филиала) ___________________________________________________________ адрес и телефон страховой медицинской организации (филиала) ______________________________________ /____________/ М.П. ф.и.о. представителя страховой подпись медицинской организации (филиала) ????????????????????????????????????????????????????????????
00 00 0000000